改革,破题困顿期

截至目前，新医改启动已五年。曾被寄予厚望的改革举措悉数推出，从改革成效看来，该发挥作用的举措早已显示出成果，但也还有部分举措在推行一段时间后就停滞不前，特别是一些改革试点地区，其改革思路难以推广，或者已被逐渐淡忘。

医改方案设计之初，就对指导思想和总目标进行了比较明确的阐述。但是，从改革进展看来，我们会发现，很多地区的改革思路随意性较大，缺乏严谨的前期论证。改革思路并未形成上下共识，医疗卫生在国家和社会中的应有地位是模糊不清的。这样下去，必然会导致改革出现反复，进而推高成本。

任何行业发展都应遵循客观规律，解决问题应找到因果链，从根源上抓起，才是根本道理。比如，“取消以药补医，实施零差率”是当前国家力推的一项改革举措，并且要在全部县医院推开。按照设计初衷，这项举措的目的是要降低医药费用，切断利益链。然而，看似简单的问题背后，根源其实异常复杂，争议也异常激烈。

我们以医生的个人收入为例推演这项政策的改革预期。据个人估算，主治医生每月实际收入一般会在5万元以上，其中大部分是灰色收入。

取消药品加成的目的是要抑制医院购买高价药品的冲动，但是医生、医院和药企作为利益相关方，都会追求价格高昂的药品。简单把药价虚高的原因归结为药品加成政策或中间流通环节过多，都是站不住脚的。因为各方都没有降价的动力。即便取消药品加成或者减少流通环节，也会产生其他方式推高药价。

同理可见房地产市场。以GDP为导向的政绩观，让地方政府成为房价高涨的主要受益者，进而扮演起幕后推手。在此需求下，房地产市场自然水涨船高，甚至还让已有房产者成为政策的受益者，形成了一个庞大的利益共同体。但其恶果是抑制了民众的消费能力，进而破坏整个市场秩序。

医药市场也必须注意这样的临界点。由于医疗资源过度集中，使得公立医院赚钱过于容易。和我相熟的一位医院院长透露，医院每年需向上级部门缴纳5000万元。类似这样的情况，在国内也比较普遍――医院成了反哺政府的盈利机构，公益性何在？而当除患者外的所有各方都实现了利益绑定时，情况已被推至危险境界。

在利益指向不明的情况下，本应制约药品价格的药品集中招标制度也就失去了杠杆作用，不仅滋生了腐败问题，甚至还违背了市场规律，衍生出药品质量下降、药品名目混乱等问题。这让我们怎么能期待本就治标不治本的某些政策解决这些问题？所以，新医改缺少的仍然是顶层设计。