急性口服有机磷农药中毒的急救

[摘 要] 目的 探讨在急性有机磷农药中毒的急救中积极的护理措施对提高治愈率的影响。方法 回顾性分析176例急性有机磷农药中毒的临床资料。结果 经过积极救治与护理，176例急性有机磷农药中毒者中的168例治愈出院，治愈率95.5％；死亡8例。结论 对急，bL有机磷农药中毒患者进行争分夺秒的抢救及采取积极的护理措施至关重要。可明显提高治愈率。

[关键词]有机磷农药中毒；急救；护理

[中图分类号]R595.4　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2009)01-0051-02

急性有机磷农药中毒是指有机磷农药短时间内大量进入体内，很快引起组织器官功能紊乱或结构损害。它发病急骤，症状严重，变化迅速。如救治不及时，可危及患者生命。本文对我院急救中心2005年1月～2008年1月收治的176例急性有机磷农药中毒患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1　临床资料

1.1 一般资料 本组患者176例，男54例，女122例；年龄12～80岁，平均46岁。均经口服中毒，所服农药有乐果、敌敌畏、敌百虫等，服量在100～400 ml。服毒后1h内就诊者22例，6h内80例。74例由外院转入，其中61例属重度中毒，具体服毒时间不明，但均未超过12 h。入院时患者神志均呈昏迷状态。双瞳孔缩小，呼吸微弱，8～10次/min，呈叹息样呼吸或呼吸暂停，心率慢，30～50次/min，19例血压下降，全部患者血胆碱酯酶显著下降，55～326 U/L(光电比色法，正常值4500～10003 U/L)，其中出现中间综合征患者41例。

1.2 急救措施 (1)立即清除胃内毒物：凡24 h内入院者一律彻底洗胃，以温开水为宜。神志清、合作者可口服催吐洗胃，对不合作或昏迷患者要插胃管洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃后可用20％的甘露醇导泻。(2)特效解毒剂的应用：阿托品是首选的特效解毒剂，以重度中毒的给药剂量为宜。早期足量反复使用阿托品，尽快达到阿托品化，并维持足够时间。轻度中毒者阿托品2～3 mg肌内注射，每2～4小时1次；中度中毒者5～10 mg静脉注射，每15～30分钟1次；重度中毒者30～50 mg静脉注射，每10～15分钟1次。达到阿托品化后改为维持量。在用阿托品的同时，对中度和重度患者早期应用胆碱酯酶复能剂，一般常规应用不超过3 d。首选药物为氯磷定，静脉应用或肌注均可。对重度患者如中间综合征患者，现主张给予冲击量，即1.0g肌内注射，每小时1次，连用3次后改为1.0g肌内注射，每2小时1次，连用3次后改为1.0g肌内注射，每4～6小时1次。(3)对症支持治疗：在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，正确给氧，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管或气管切开，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。脑水肿用脱水剂和糖皮质激素、冬眠降温等。休克用升压药。同时加强基础护理。减少并发症的发生。

1.3 结果 176例有机磷农药中毒患者，经过积极救治与护理，除8例死亡外，其余168例治愈出院，治愈率为95.5％。

2 讨论

2.1　急救要快速、有效 接诊急性中毒患者后，急诊值班护士应立即将患者安置于抢救室实施第一步的抢救措施。并通知值班医师到场参加抢救。同时立即监测患者生命体征，即体温、脉搏、呼吸、血压及心跳，必要时给予吸氧、作心电图检查及心电监护，并详细询问中毒经过。若患者呼吸、心跳已停止，应对其进行胸外心脏按压和气管插管术，应用呼吸机辅助呼吸或使用心肺复苏机等，同时给予开通静脉通道，应用盐酸肾上腺素等抢救药物，密切观察病情变化，及时发现问题，对症处理。积极有效的心肺复苏是救治成功的关键。

2.2 彻底清除毒物，减少毒物吸收 对于消化道吸收的中毒患者，迅速给予催吐、洗胃、导泻，并留取胃内容毒物送检。在未明确毒物之前，洗胃液全部使用温开水(25～38℃)或生理盐水，每次灌入量为300～500 nd(成人)，不宜过多，以免毒物进入肠腔。注意保持进出液量平衡，反复清洗直至洗出胃液澄清无味为止。严重者4～6 h重洗一次。留胃管行持续胃肠减压。胃管内注入20％甘露醇200～250 ml，用于导泻。并用清水或肥皂水清洁污染的皮肤及毛发，更换污染的衣物，及时清除呕吐物。避免再次吸收中毒而加重病情。

2.3 正确使用拮抗剂 在洗胃的同时应立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，以在短时间内达到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不小于5 mm；口干，口唇颜色及皮肤潮红，粘膜干燥。肺部音消失，心率增快(100～120次/min)。重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到“在观察中用药，在用药中观察”。既要积极、足量用药，又要谨慎、细致观察，每次用药前必须观察瞳孔大小及听诊肺部音，以调整用药剂量。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间，但不宜过早停药，可给予维持剂量治疗。阿托品静脉用药1～4 min起效，8min血药浓度达峰值，10 min后才能观察疗效。如使用阿托品过量，患者出现躁动，只需暂停阿托品应用，由于阿托品在体内持续的时间仅为2～3 h，停药3～5 h即可好转。亦可根据患者躁动情况给予安定药物。对阿托品过量或中毒的患者。一旦确诊，应果断停药，不宜用毛果芸香碱，严禁使用新斯的明等拟胆碱药。应注意阿托品应用过程中要严密观察病情变化，同时在治疗卡上要写明阿托品用量、总量、浓度、开始及应截止的时间。阿托品用量少，达不到治疗的目的，但过多易引起阿托品中毒，同时会抑制乙酰胆碱的反馈调节机制，不利于对并发症的控制。胆碱酯酶复能剂应早期应用，现常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可用2～3d，对疗效明显的重度中毒患者可给予冲击量。近几年主张，只要出现中间综合征。不管第几天发生，都应重新给予冲击量，直至停用呼吸机。在使用过程中，注意胆碱酯酶复能剂应禁止与碱性药物配伍。

2.4 活性炭血液灌流 对于中毒较深，已经洗胃用药处理后中毒症状仍较重的，可尽快行活性炭血液灌流，以清除血液中的毒物。治疗前后应分别作血药浓度测定，并密切观察，采取积极的预防措施，防止低血压、出血、皮下血肿等并发症的发生。

2.5 密切观察病情，保持呼吸通畅 每5～15分钟测1次血压、体温、呼吸、脉搏，观察瞳孔及神志变化，并做好记录，特别是对易发生中间综合征的重度农药中毒的患者，应注意患者肌力的情况。中间综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。患者最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、

无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时患者头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力，患者上肢不能抬起，双下肢行走无力。如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病情变化，注意患者的呼吸情况、口唇等变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂。及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，保持呼吸通畅。

2.6 严格无菌操作，预防感染 重症患者各项操作多、用药品种较多，注射操作必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作。保持室内适宜湿度，用1：500的84消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。定时为患者翻身，做好患者方便的处理。做好患者的口腔护理。患者气管插管后，要协助患者翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。

2.7 密切护患关系，做好心理护理 急诊护士在救治中毒患者的同时，应迅速向家属及陪人询问病史，了解中毒原因。护士要注意自身的言行，把自己放在患者的位置上，体察患者的内心活动，同情患者。患者中毒的原因大多数与社会、心理因素有关，对此类患者的心理护理极为重要，注意不要给患者带来不良刺激，在语言上不要指责患者，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言、轻柔的行为能激发患者生活的勇气，使其情感发生转化。若不注意，患者可能再次服毒。应帮助患者分析中毒的原因，化解矛盾，使其放弃轻生自杀的念头，从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活，并积极地配合治疗。

2.8 注意事项 (1)洗胃要彻底：中毒症状的轻重与口服量的多少有密切关系，抢救的关键在于彻底洗胃，清除毒物，在陪护说不清农药名称的情况下，给予温开水洗胃是至关重要的。因吸收的农药可再分泌至胃内，故中毒患者洗胃后应保留胃管12～24 h，以利于再度抽洗。(2)尽快阿托品化：洗胃同时应及早应用阿托品，并快速阿托品化。阿托品化应在4～6h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。部分患者虽瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要严密观察，以防过量、中毒。(3)中间综合征的处理：治疗过程中如出现中间综合征，并出现呼吸不规则，应立即给予气管插管。部分患者插管后呼吸平稳，可不用呼吸机。持续应用呼吸机的患者，宜经常观察有无自主呼吸，有自主呼吸者可试暂停呼吸机，时间长短视病情而定，亦可根据血氧饱和度来定。只要患者神志清，不管用呼吸机天数多少，抢救成功率几乎100％，神志不清者抢救成功率极低。另外，根据中国军事科学院毒物研究所的报道，只要出现中间综合征，不管第几天出现。胆碱酯酶复能剂都要重新给予冲击量，用至停用呼吸机为止。