我国分级护理制度研究进展

中图分类号：R473文献标识码：A文章编号：1005-0019（2014）03-0018-03

【摘要】本文综述了近年来国内学者对于分级护理制度的研究。从分级护理的概念、决策主体、护理级别的分类方法、分级护理的内容、几方面进行介绍，为今后开展分级护理的进一步研究提供借鉴和思考。

【关键词】分级护理；护理管理；护理研究

随着医学模式的转变，系统整体护理模式的开展以及“以人为本”护理理念的普及，护理学的内涵在深度和广度上都在发生着深刻的变化，护理工作越来越细致，对患者的服务逐渐具体化、人性化，如何划分护理级别，落实分级护理的具体项目，为患者提供安全、满意的服务是护理工作十分重要的内容。因此，完善分级护理制度，提高临床护理质量成为护理管理者研究的热点问题[1]。

1分级护理的概念

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理[2]。目前，国内将护理级别分为4个等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，患者入院后，由医师根据其病情确定护理级别，下达医嘱，护士分别在住院患者一览表和床头卡上设不同标记，并根据医嘱和标记具体落实。

2分级护理相关研究

2.1分级护理决策主体的研究

在实际临床工作中，护理级别由医师开具医嘱，护士按医嘱对患者进行相应级别的护理，由于目前我国对临床医师普遍没有进行系统的护理专业知识培训，分级护理本身又没有一个相对客观，具体的分级依据，医师不能很好地进行界定，往往依据主观感觉或经验确定护理级别，出现护理需求与供给矛盾[3-4]。分级护理的决策主体应该由谁来承担成为目前护理研究的热点问题。

多数护理专家认为分级护理应由医护共同合作决策。韩世范等[5]选取省级三级甲等医院11名医师和13名护士应用层次分析法进行评分，护理评分专家选取省级科研委员会和护理学会的专家，医师评分专家选取具有高级职称的医师，在确立分级护理决策主体层次结构模型后，建立判断矩阵，结果显示，医护共同决策合成权重高于护士独立决策权重，更高于医师决策合成权重。赵淑霞[6]应用自拟的两种分级护理决策主体认同情况调查表，对三级乙等综合医院护士和医师进行调查，了解对决策主体的认同及意愿情况，结论是医护合作共同确定护理等级是相对合理的决策方式。部分护理专家[7-8]认为分级护理应由护士独立决策。王旭梅等[7]从护理专业完善的教育体系，专业自主性，伦理学等角度研究认为，护士对分级护理的适用范围、内容极为熟悉，具有分析病情和了解患者疾病的能力，可以下达分级护理护嘱，既可避免跨专业医嘱带来的问题，又体现了各级护士的责权利和专业价值。对于决策护士的资质问题，也有不少学者做了大量探讨。张倩等[9]的研究结果表明，分级护理决策护士的最低资质除具有主管护师职称资格，同时需具备护理本科（硕士）学历，3～5年临床工作经验。韩世范等[10]经过调查发现，多数护士认为护士本身是有能力决策分级护理，也有意愿决策分级护理，但是需要培训，培训内容包括分级护理标准的内容、依据、临床诊断学、批判性思维和临床思维的相关知识等。也有专家[11]认为由医师决定更为合适，因为医师从接诊、检查、询问病史到诊断治疗整个过程，对患者的各个方面更为了解，特别是潜在的一些病情及其变化比护士有更多了解；手术中的情况也决定术后患者的活动度，这些均属于医疗活动的范围，且许多病例有其特殊的要求，所以由医师决定护理级别与活动度更为合适。由护士决定患者护理等级的措施虽然在有的国家如美国[12]、中国的香港[13]、北京协和医院[8]得到了发展，但由于内地护理教育发展的特殊性，并且各级医院护理人员知识结构和能力培养的差异性，让此项措施实施具有更多的风险，甚至由此会影响临床护理安全。

2.2护理级别分类方法的研究

护理分级（患者分类系统）是依据患者在特定时间内所需护理活动等级进行分类[14]。常常被用来确定和量化患者的护理需求，进而预测所需护理人力，患者分类系统常用的有两类：原型分类方法和因素型分类方法。原型分类方法是一种主观的测量方法，是指医护人员根据疾病的严重程度，患者的护理依赖程度等来确定护理级别。因素型分类方法是利用客观的测量工具，将患者需要的所有护理项目按照其占用护理时间的多少、技术难度等要素进行量化、评估并计算出患者的护理时数，护理时数越高者需要的直接护理越多。目前，我国采取原型分类方法，原型分类方法较为主观，由于患者病情和病种的特殊性，不同医护人员对同一患者进行分类较易出现不一致。就此不少护理专家[15-16]对护理分级的划分采取混合型分类方法的可行性进行了研究，即首先采用原型分类方法对患者进行分类，这种原型分类方法依据不是依据医护人员的主观判断，而是采取量化的方法对患者进行评价，而后再依据护理时间的多少将患者分类。胡成文等[15]通过实时观察某三级甲等医院461例住院患者24小时直接护理时间，比较直接护理时间在医嘱护理分级，ADL护理分级以及综合护理分级之间的差异，结果显示3者之间的直接护理时间的差异有统计学意义，以医嘱护理分级作为病情观察需要，ADL护理分级作为患者生活护理需求为依据的综合护理分级更能满足患者病情和生活护理需求。

2.3分级护理内容的研究

分级护理制度从1956年提出后使用了50多年，对保证护理质量，合理安排人力发挥了重要作用。为了进一步改善临床护理工作，规范临床护理分级及护理服务内涵，卫生部于2009年制定颁布了《综合医院分级护理指导原则（试行）》[2]（以下简称《指导原则》）。对护理分级的概念、决策主体、实用对象、评定标准及服务内容进行了明确规定，并在各级综合医院施行，专科医院、中医医院和其他类别医疗机构可参考使用。《指导原则》与最初的分级护理制度比较，在护理级别确定的原则、依据、护理要点等方面进行了较大改动，一是确定护理级别的主体由医师改为医护人员；二是确定护理级别的依据由病情改为病情和生活自理能力；三是对不同级别的患者的巡视时间做了调整，减缓了当前护理人力不足的压力。对护理分级内容的研究护理专家[17-20]也有不同的看法。杨红叶[17]认为，在巡视时间上死板规定不切实际。邓藕珠等[18]认为，分级护理制度对等级应包括哪些具体内容及项目没有一个明确的划分，导致等级护理项目内容不一致性。马培娥等[19]认为分级护理制度有些内容过于细化，有点过于模糊，可操作性差，使其在执行中存在一定困难。《指导原则》只是提出了实施分级护理所要遵循的基本原则，具体如何实施，需要在《指导原则》的框架下，结合临床实际，制定科学、严谨、具体、量化和操作性强的分级护理制度、服务规范及标准，如细化确定护理级别的依据，确定护理级别；细化巡视患者和病情观察的工作标准。

综上所述，分级护理为临床护理工作提供了指南和标准，其价值不容否认和低估，但在临床的实践中突兀了其不足之处，这需要各护理同仁共同努力，加强相关方面的研究，以人为本，补充完善标准护理分级的内容，突出个体差异与针对性，及时更新护理侧重点，探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务。

参考文献

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