李玲:公立医院改革尚未破题

“当前中国的医改好像越改问题越大。百姓就医负担加大、医患矛盾加剧、政府公信力受损。这些问题的深化，使得各方对改革都不满意。”北京大学中国经济研究中心教授李玲，摆出这一严峻形势。

“公立医院改革到现在还没有破题。”李玲直言，“前四年的公立医院改革核心还在基层。尽管基层医疗机构开展了以取消药品加成为主要内容的综合改革，但是县级以上的公立医院改革依旧在试点。国家层面也没有进行系统布置，仍停留在‘摸石头过河’阶段。”

她进而阐释，公立医院改革的推进者必须是政府。20世纪80年代在改革开放中，政府对医疗卫生的规律认识不足，盲目地把应该政府承担责任的领域推到市场，造成了当前诸多问题的出现。由于原来的问题是政府造成的，所以现在的改革推进者也必须是政府。刚刚结束的十八届三中全会也提出了新的改革理念，即顶层设计结合地方探索。所谓顶层设计，就是实现目标的制度安排。但是目前公立医院改革的目标仍不太清楚，制度安排就更谈不上了。

特别需要强调的是，与顶层设计相配套的是宏观的综合治理。而目前的公立医院改革在此方面相当欠缺。比如区域卫生规划、医疗资源配置等。由于医疗有供给创造需求的特殊属性，所以几乎任何国家都对医疗资源进行规划，但目前中国却在大力鼓励社会资本进入医疗行业，这在国际上都是不多见的。

目前中国医改有个特殊问题，那就是要破除“以药补医”。其实取不取消药品加成和公立医院改革没有直接关系。只要把制度设计好，有加成没加成差别不大。20世纪50年代的医院也有加成，但并没有造成滥用药品的后果。其原因就在于药品收入与医生、医院收入无关。因此，取消药品加成的核心是利益分开。但是，目前的改革只是取消了“以药补院”问题，没有解决“以药补医”的问题。因此，公立医院改革的最核心问题是完善医生薪酬体系。

目前取消药品加成仅仅是改革的切入点。因为不取消加成，医改根本就突不进去。但是，若想真正解决公立医院的问题，需要综合改革。

为了指明未来公立医院改革的前进方向，李玲向与会者分享了福建省三明市的公立医院改革实践。该市在改革前面临的医疗卫生形势非常严峻：医保基金收不抵支、资源利用效率不高、药品流通混乱、医药费用居高不下、医患关系紧张。

为了解决问题，该市开展了五位一体的综合改革配套。其中，最为核心的便是建立了医护人员的正向激励机制。首先，该市对医院院长实行年薪制。其30万年薪是县委书记年薪的5倍。同时，政府还设立了五大类、34个指标来考核院长。其次，医生也实行年薪制。

改革之后，三明市医保基金由原来的亏损转为2013年结余5000万元，原来全市14亿元药费降到2013年的7亿元。

最后，李玲总结，医疗体系的改革核心是要建立新机制，而最关键的则是建立医务人员的正确激励机制。三明市的实践也证明了建立医务人员激励机制的必要性和有效性。