重症监护病房院内下呼吸道非发酵菌感染病原菌分布及耐药性分析

【摘 要】目的：了解我院重症监护病房院内下呼吸道非发酵菌感染病原菌分布及耐药情况，指导临床治疗。方法：收集2008年1月至2012年12月在我院重症监护病房住院合并院内获得性肺炎的1283名患者的痰标本，进行培养、鉴定及药敏试验。结果：1. 共分离培养出2717株细菌，其中革兰阴性细菌1733株，占63.8%。1733株革兰阴性菌中非发酵菌有1391株，占80.3%，依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洛非不动杆菌、黄杆菌；2.重症监护病房院内感染的非发酵菌株对广谱合成青霉素、大部分第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药率较高，达60%～100%；铜绿假单胞菌仅对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星保持较高的敏感率，为12.8%～28.1%，且耐药率呈逐年增高趋势；鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲恶唑保持了较高的敏感率，耐药率为17.7%～31.6%，对亚胺培南的耐药率已达50%以上。结论：1.重症监护病房院内获得性下呼吸道感染病原菌以非发酵革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌占绝大部分，是院内感染防控的重点菌种；2.院内感染的非发酵菌呈现多耐药或泛耐药趋势，且耐药率逐年攀升，对常用抗菌药物敏感率不足50%。

【关键词】重症监护病房；院内下呼吸道感染；非发酵菌；耐药性

随着临床侵入性操作的开展，非发酵菌引起的感染日益增多，已成为重症监护病房最为常见的致病菌[1]，且国内外诸多研究报道非发酵菌的耐药率高，多耐药及泛耐药菌株不断增多，抗感染治疗效果差[2-3]。为此，我们总结2008年1月至2012年12月我院重症监护病房患者下呼吸道非发酵菌感染病原分布及耐药情况，以期对指导临床合理用药有所帮助，研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

标本来源于2008年1月至2012年12月重症监护病房住院合并院内获得性肺炎的1283名患者。患者年龄范围26-84岁，平均年龄（68.2±11.7）岁，其中约53.6%的患者存在基础疾病，包括慢性气道阻塞性疾病（13.3%）、严重心脑血管病（11.7%）、糖尿病（9.1%）、恶性肿瘤（5.1%）等。总共获取痰标本5328份，痰标本的留取方法参照中华医学会呼吸病学会制定的指南[4]，若建立人工气道者，则经支气管镜留取痰标本。

1.2 方法

按全国临床检验操作规程进行。采用半定量培养法，优势菌≥+++ 判定为致病菌。细菌鉴定及药敏试验采用美国W/A 96SI型全自动微生物鉴定药敏测试系统进行分析。药敏质控菌为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603。抗菌药物有：氨苄西林、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟钠、头孢呋辛、头孢他定、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、复方磺胺甲唑。结果判断采用美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）1999年标准。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 重症监护病房非发酵菌的分布情况

上述合格痰标本共分离培养出2717株细菌（同一患者多次相同菌株只计第一次），其中革兰阴性细菌1733株，占63.8%。1733株阴性菌中非发酵菌有1391株，占80.3%，其中铜绿假单胞菌520株，占37.4%， 鲍曼不动杆菌426株，占30.6%，嗜麦芽窄食单胞菌142株，占10.2%，洛非不动杆菌114株，占8.2%，黄杆菌92株，占6.6%，详见表1。

3 讨论

非发酵菌是目前引起医院内获得性下呼吸道感染的常见菌群，主要包括铜绿假单胞菌、不动杆菌（鲍曼不动杆菌、洛非不动杆菌）、嗜麦芽窄嗜单胞菌等，这些细菌均为条件致病菌，常由于有创机械通气、长时间卧床、侵入性操作、长时间使用质子泵抑制剂及糖皮质激素等原因诱发，特别以重症监护病房多见。本研究结果亦提示：非发酵菌在全部病原菌中所占比例高达51.2%。

铜绿假单胞菌是广泛存在于自然界、水、土壤、医院环境和人体皮肤等部位的条件致病菌，一直是院内下呼吸道感染的最为常见的非发酵菌之一，因此受到引起人们的普遍关注和重视。铜绿假单胞菌可经医务人员手接触、侵入性管道或操作等方式传播。进一步分析研究资料，我们发现本组铜绿假单胞菌感染患者均有侵入性操作史。因此。我们认为，严格掌握重症监护病房侵入性操作（包括气管插管、吸痰、导尿等）的指征，最大限度地减少无谓操作是有效降低院内铜绿假单胞菌感染的重要举措。

本研究结果显示：铜绿假单胞菌在非发酵菌中占37.4%，而其对大部分常用抗菌药物的耐药率均超过50%，且有逐年升高的趋势，仅对头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲恶唑较为敏感，这与国内外相关报道一致[5]。研究认为[2，6]，铜绿假单胞菌主要通过酶修饰作用、膜孔蛋白缺乏、靶位改变、MexAB-OprM主动外排系统等机制产生多重耐药。但不容忽视的是，重症监护病房长时间、大剂量使用广谱抗菌药物，也是诱导多重耐药或泛耐药菌株的出现重要原因。

鲍曼不动杆菌是医院内下呼吸道感染中仅次于铜绿假单胞菌的条件致病菌，也是引起呼吸机相关性肺炎的主要致病菌，常为多重耐药菌或泛耐药菌，本研究结果显示：鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲恶唑保持了较高的敏感率，耐药率为17.7%～31.6%，对亚胺培南的耐药率已达50%。研究表明，舒巴坦、他唑巴坦具有抑制β内酰胺酶的作用，可明显增强头孢类抗生素对耐药鲍曼不动杆菌的抗菌活性[7]，因此，推荐使用含β内酰胺酶抑制剂的复合抗生素治疗耐药鲍曼不动杆菌感染。

综上所述，我们认为重症监护病房院内获得性下呼吸道感染病原菌以非发酵革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌占绝大部分，是院内感染防控的重点菌种；院内感染的非发酵菌呈现多耐药或泛耐药趋势，且耐药率逐年攀升，对常用抗菌药物敏感率不足50%，需要多种敏感药物联合应用。

参考文献：

[1] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing， Twelfth Informational Supplement[S]. 2002：M100～S12.

[2] 陈淑兰， 路娟， 宋熙瑶， 等. 常见非发酵菌的临床分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2008， 18（4）：589-591.

[3] 严碧琼， 高英鸿， 冯汉斌， 等. 321株非发酵革兰阴性杆菌的耐药性报道[J]. 中华医院感染学杂志， 2008， 18（1）：97-98.

[4] 中华医学会呼吸病学会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案[J]. 中华结核和呼吸杂志， 1999， 22（4）： 201-203.

[5] 张进军， 杨怀德， 向雪琼， 等. 非发酵菌在临床标本中的检出及耐药性分析[J]. 中国感染控制杂志， 2010， 9（1）：49-52.

[6] 许宏涛， 陈东科， 俞云松， 等. 多重耐药铜绿假单胞菌产β内酰胺酶耐药机制研究[J].中华医院感染学杂志， 2005， 15 （1）： 20-22.

[7] McLaughlin JC， Harry AL， Fuchs PC， et al. In vitro activity of five beta-lactam/ beta-lactmase inhibitor combinations against consecutive isolates of the Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa[J]. J Antimicrob Chemother， 1994， 33（2）：223-230.