社区卫生机构政策执行思索

本文作者：张艳红 徐凌忠 徐融飞 单位：山东大学社会医学与卫生事业管理研究所 山东大学医学图书馆

举办主体构成情况在调查样本中，政府办卫生机构19个，占44．2%，医疗机构举办13个，占30．2%，企业举办3个，占7．0%，事业单位举办6个占14．0%，社会团体举办1个，占%，合资举办1个，占%，除政府举办社区卫生服务机构外，其它为非政府办卫生机构24个，占55．8%。即政府办和非政府办的比例为1:1．26，说明在社区卫生服务机构的构成中，非政府办占用比较大的比例，是基层卫生服务体系的重要组成部分。医疗保险定点机构构成情况医疗保险包括“城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新型农村合作医疗”。在本次调查43个社区卫生服务机构中，城镇职工医疗保险定点机构30个，占69．8%，城镇居民医疗保险定点机构29个，占67．4%，因为本次调查大多数是城市社区卫生服务机构，因此涉及的新型农村合作医疗(新农合)定点机构较少，仅5个，占11．6%。收支管理模式构成情况本次调查的43个社区卫生服务机构，采用收支两条线管理的有27个，占62．8%，16个社区卫生服务机构没有采用收支两条线管理，占37．2%。见表3。开始年份最早在2007年，多数是2008年。山东省对政府办基层医疗卫生机构补偿模式是收支两条线管理。由此可知非政府办社区卫生服务机构有8个也实行了收支两条线管理，占非政府办社区卫生服务机构总数的3%。

国家基本药物制度实施情况在被调查的43个社区卫生服务机构中，26个实施国家基本药物制度，占60．5%，其余17个没有实施国家基本药物制度，占39．5%。其中14个社区卫生服务中心实施国家基本药物制度10个，占71．4%，而29个社区卫生服务站实施国家基本药物制度16个，占55．2%，见表4。由此可见，社区卫生服务中心在实施国家基本药物制度方面明显高于社区卫生服务站，这与社区卫生服务中心由政府办比例较高有关。执行基本药物目录情况目前采用的基本药物目录分为三种，即国家基本药物目录、省级增补目录、地市增补目录。社区卫生服务机构执行国家基本药物目录、省级增补目录、地市增补目录的比例分别占74．4%，79．1%，41．9%。执行国家基本药物目录、省级增补目录的比例高于实施国家基本药物制度的比例，说明有些机构虽然没有实施国家基本药物制度，但使用了国家基本药物目录、省级增补目录。药品零差价销售制度实施情况43个社区卫生服务机构中，执行药品零差价销售的有36个，占被调查机构的83．7%。见表6。零差价销售的机构比例还是相当高的。目前已开始实施基本药物制度的26个社区卫生服务机构，其药品全部按照“零差价”销售［1］。

社区卫生服务机构的举办主体呈现多样化局面除政府举办社区卫生服务机构外，非政府办卫生机构占55．8%。说明现阶段非政府办社区卫生服务机构已经成为基层卫生服务体系的重要组成部分，这说明国家鼓励社会资源进入基层医疗机构的政策起了作用。特别是2011年国务院出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，对社会资金办社区卫生服务机构的政策导向作用更明显。医保定点机构需在社区卫生服务中进一步推广目前社区居民的医疗保险包括“城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新型农村合作医疗”。在本次调查43个社区卫生服务机构中，城镇职工医疗保险定点机构占69．8%，城镇居民医疗保险定点机构占67．4%，因为本次调查大多数是城市社区卫生服务机构，因此涉及的新型农村合作医疗(新农合)定点机构较少仅占11．6%。医疗保险的定点机构没有全面覆盖，限制了医疗需求者的就医意愿，分流了基层社区卫生服务机构的业务量，影响社区卫生服务机构的收入。继续扩大医保的定点机构，充分发挥医疗保险的保障作用是今后政府要进一步推广的工作。

进一步推进收支两条线管理的覆盖面本次调查社区卫生服务中心和社区卫生服务站都是具有社会公益性质的非营利性社区卫生服务机构。到2010年底这些非营利性社区卫生服务机构采用收支两条线管理的占62．8%，没有采用的占37．2%。山东省对政府办基层医疗卫生机构采取的补偿模式是收支两条线管理，多数是2008年左右开始。从调查结果来看，非政府办机构“收支两条线管理”政策覆盖面较政府办机构偏窄，加大对非政府办机构“收支两条线管理”的覆盖面更有效地实现社会公益性和公平性。执行国家药品政策比较积极，以药养医的现象相对缓解国家关于控制药品价格的政策包括“国家基本药品制度”和“药品零差价销售政策”。其中相应实施的“基本药品目录”分为三种，即国家基本药物目录、省级增补目录、地市增补目录。这三个方面政策的作用就是要控制药价水平，减少居民药品上的支出，控制以药养医的情况。调查结果显示，山东的社区卫生服务机构在执行国家药品政策方面比较积极。

在调查的机构中83．7%执行药品零差价销售的销售政策。实施国家基本药物制度的占60．5%。采用基本药物目录社区卫生服务机构执行国家基本药物目录、省级增补目录、地市增补目录的比例分别占74．4%，79．1%，41．9%。执行国家基本药物目录、省级增补目录的比例高于实施国家基本药物制度的比例，说明有些机构虽然没有实施国家基本药物制度，但使用了国家基本药物目录、省级增补目录。

政府应对社区卫生服务机构执行相关政策情况进行评估［1］，通过这个办法可促进相关政策的执行，并发现执行中的问题并总结改进。积极鼓励和引导社会资本举办社区卫生服务机构，有利于扩大社区卫生服务的覆盖面。非政府办卫生机构的参与除健全了基层卫生服务网，另一个重要作用是促进了机构间的竞争，为基层卫生服务机构的发展带来了活力，提高了社区卫生服务的效率，也有利于促进服务质量的提高。与此同时，要引导和规范这类社区卫生服务机构的经营，防止打着公益的旗号，进行营利为目的的经营活动。积极发挥政府在执行政策和制度方面的主导作用，推动基本药物制度等政策在社区卫生服务机构落实，解决我省基本药物配置率较低的状况［2］，进一步降低居民药费支出。

全面推广收支两条线，进一步控制医疗过程中的逐利行为，减少居民看病的支出。将符合条件的社区卫生服务机构全部纳入医保定点医疗单位［3］。本次调查显示，医疗保险的定点机构并没有全面覆盖，限制了医疗需求者的就医意愿，分流了基层社区卫生机构的业务量，影响社区卫生服务机构的收入［4，5］。继续扩大医保的定点机构，将符合条件的社区卫生服务机构全部纳入医保定点医疗单位，充分发挥医疗保险的保障作用是今后政府要进一步推广的工作。#p#分页标题#e#