韩国医疗保险制度的改革及对我国的启示

[摘要] 韩国医疗保险制度在实现基本医疗全民覆盖和有效控制医疗成本方面取得了重大进展，但人口迅速老龄化和国家医保覆盖面扩大所带来的医疗费用过快上涨、提供服务的公平性等问题仍使韩国面临前所未有的挑战。为解决上述问题，韩国政府采取了支付制度改革、降低药品支出、促进健康老龄化等一系列改革措施。本文总结了韩国医疗保险制度的基本特点，其经验对我国医疗保险制度改革具有宝贵的借鉴意义。

[关键词] 韩国；医疗保险制度；特点

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0165-04

韩国医疗保险制度始建于1977年，到1989年建立了比较完善的医疗保险制度，为实现基本医疗全民覆盖提供了制度保证。分析韩国医疗保险制度的基本特点，总结其经验对于未来我国医疗保险制度的健康发展具有重要意义。

1 韩国医疗保险制度概况

1.1 从医保筹资结构看，个人融资发挥重要作用

在韩国，国家健康保险作为一个非营利机构，为民众支付医保范围内的医疗服务，而医疗服务的收费标准则由国家予以管制。即国家健康保险按照由政府卫生行政主管部门和医师协会确定统一的收费目录，在有偿服务的基础上对医疗服务提供者予以补偿。

韩国健康保险金主要由两部分组成：公共部门的融资和患者个人支付的费用，且两者之间的比例大致相等（表1），其中，公共部门的融资主要来自政府补贴、保险公司补偿（雇主、私人交纳的社会保险金）。

1.1.1 公共部门融资 在公共部门的融资中，社会保险金约占38.6%，主要来自于公司、雇员及个体经营者的强制性保险。其中，入保的雇员和公司人数占国家人口总数的62.5%；入保的个体经营者及其家属人数占国家人口总数的34.2%，其保费依据他们的性别、年龄、收入、财产状况等计算得出。随着健康保险范围的扩大，这部分费用在不断增加。政府补贴占公共部门融资的比例较小，约占16.9%。自20世纪80年代以来，政府补贴逐年增加，主要针对如下项目予以补贴：①已被纳入“国民医疗保险计划”的城乡个体经营者接近一半的医疗费用；②已被纳入“医疗补助计划”的约占国家人口3.3%的低收入家庭的全部医疗费用；③用于公共医疗活动、医疗管理、教育和科研、医疗机构的建设和购置设备等，如卫生中心的开办与运行费用，或在无人愿意开办医院的县，投资改扩建具有医院水平的保健中心，提供现代化医学设备；④承担政府公务员、机关职员、私立学校教师、城市居民、农民和自由职业者的部分保险费用等[1]。

1.1.2 个人支付 个人支付资金主要采取个人全额支付和联合支付两种形式。①个人全额支付主要是对未承保的医疗项目（如B超）进行支付。2008年，个人全额支付数约占个人自付费用的21%。在韩国，虽然大部分的普通门诊和住院服务纳入了医保范围，但一些费用昂贵的新技术服务、特殊服务则被排除在外。因而保险范围内个人支付加上保险范围之外的个人全额自付，仍占卫生总费用的主要部分，这是韩国全民强制性健康保险体制的一个最重要的特征[2]。在此背景下，韩国医疗机构倾向于引入一些未包含在国家医保范围内、不受价格调控的医疗服务项目，因为这些服务可以在竞争的环境下根据市场价格予以提供。②联合支付占个人支付总额的13.7%。韩国医疗保险制度对承保的医疗服务实行医疗保险公司支付与个人负担相结合的分担形式。在韩国，除公共医疗和预防性医疗服务外，其他医疗保健服务均不免费，而是实行患者个人支付与医疗保险支付相结合的共付原则，医疗费用的负担表现为共付率的多样化。分担形式主要有：在城市，高层次的综合性医院个人自付率为60%，一般诊疗机构门诊个人需自付40%～50%，诊所和卫生中心为30%；在农村，个人自付率降至一般医院的35%～45%。联合支付对住院费用和门诊费用设定不同的支付比例，平均来说，住院费用个人自付比例为20%，门诊费用个人自付比例在30%～60%之间，是采取联合支付制度的20个经合组织国家中比例最高的。个人商业保险占个人自付费用的4.4%，其中，汽车意外险约占一半。公司无偿支付占个人自付费用总额的4.6%。从上述韩国健康保险金的融资结构可以看出，个人融资在整个融资结构中发挥重要的作用。虽然公共部门的融资结构中政府补贴和社会保险金的份额逐年上升，但在经合组织成员国中仍位列倒数第3位。

1.2 从医疗服务结构看，私营医疗服务机构占主流

公立与私营医疗机构相结合，是韩国医疗卫生服务体系的一个重要特征。在韩国，96%的医院、诊所都是私立的，承担了国家大部分的医疗保健服务。由于私营医疗机构以利益最大化为目标，故90%以上的医生就职于私营医院或诊所。私营医院不仅能够提供公立医院所具备的医疗服务，而且可提供更多医保范围外的、价格更高的服务，私营医院也设有大型门诊中心、诊所，甚至设有住院保健部，与公立医院之间的竞争非常激烈。

韩国医疗保健服务的另一个显著特征是人均住院时间较长，达到10.6 d，而经合组织成员国平均住院天数仅为6.6 d。与充足的病床数相比，韩国医务人员数量非常少，每千人人均医生数远低于经合组织的平均水平，仅为1.7人，是经合组织成员国中最低的国家之一，大量的就诊需求使韩国的医生缺乏问题越发凸显。

1.3 从药品流通体系看，实行医药分业政策

2000年韩国实行医药分业政策之前，医生既有处方权，又有药品销售权，受经济利益的驱使，医生过度利用或滥用药物的情况十分普遍。为降低医师和药剂师过度处方和配制调制药物的不正当经济激励，同时确保药品质量，2000年7月韩国实施医药分业政策，旨在通过增设医师处方费和药师调剂费，切断50%药品利润差价收入，从而降低医疗费用[3]。由于医药分离直接减少了医生的收入，改革遭到医药界的强烈抵制，2001～2006年韩国的药品支出费用年均增长率达到10%。为减缓药品费用支出的不断增长，2006年韩国政府推出了“药品费用合理化计划”。

首先，促使国家医保药物列表由一个消极列表转为可以进行积极选择的列表，并且通过加强经济评估严格限制药物的纳入标准；其次，由医疗保险审查局（HIRA）对现有药品进行五年成本效益评估，不断调整医保药物品种；再次，新药定价从参考国外价格定价转变为根据国家医保局与药商议价后定价；最后，将强仿药价格定为专利药价格的68%并列入药品使用名单。但韩国政府并不鼓励使用强仿药，规定当使用某种药物的强仿药进行替代时，必须征得患者和医生的同意。2008年，韩国强仿药的使用占整个药品市场份额的50%，占药品报销额度的38%。

1.4 从老人长期护理看，推行长期护理险

2007年韩国用于老人长期护理的公共支出仅占GDP的0.2%，老年医疗保健的低支出水映了韩国过度依赖非正规的家庭保健。基于家庭保健的传统习惯，韩国正规的医疗保健服务机构非常有限。因此，对正规保健服务的需求一部分通过医院重症护理得以释放，这也解释了为什么韩国民众住院时间较长。事实上，占韩国人口10.6%的老年人住院医疗费用已占到护理成本的40%。

2008年7月，韩国成为第五个推行长期护理保险（LTCI）系统的经合组织国家。截至2010年4月，申请长期护理险的老人已达到12.3%，其中45.9%的老人获得了此项保险（表2）。长期护理险的推出促使韩国医疗服务提供方尤其是私营机构的数量大幅增加。2005～2009年，长期护理机构数量由534家增至2455家，可为约85万人提供服务。

2 韩国医疗保险制度的改革

尽管韩国医疗保险制度在重视科学管理、注重预防等方面具有很大的优势，但亦存在诸多亟待解决的问题。针对此，韩国政府采取了一系列改革措施。

2.1 提高效率，以遏制医疗开支的增长

医疗开支的快速增长成为韩国医疗卫生系统面临的最大挑战。1997～2007年，韩国人均医疗支出年均增长率为8.7%，是经合组织成员国中增速最快的国家。这主要是由两方面原因造成的：①2000年分离改革后，韩国药品支出费用并未按照预期下降；②人口老龄化加剧了医疗支出的压力。20世纪60年代，韩国是经合组织中生育率最高的国家，2005年已成为生育率最低的国家。预计到2050年韩国抚养老人增加值将是经合组织成员国中最高的。

在韩国经济潜在增速为4%～5%的情况下，医疗卫生支出维持两位数的增长并不具备可持续性。控制韩国医疗卫生支出至关重要。因此，迫切需要一系列结构性改革，通过改革支付制度、减少药物滥用、将长期护理向院外转变、促进健康老龄化和引进首诊制度等，提高医疗卫生系统的效率，控制医疗费用的增加。

2.1.1 改革有偿服务支付体系 医疗卫生提供者按服务项目收费的有偿服务支付体系存在诸多弊端：首先，鼓励医生过度治疗以增加服务量获得盈利。其次，鼓励医生用医保外的服务项目代替医保范围内的医疗服务，这有效的解释了尽管韩国医保覆盖面在扩大，但医保外的个人支付仍占卫生支出的1/4。为改变医疗提供者受经济利益驱动的现状，韩国开始了改革支付体系的努力[4]。1997年，韩国就5种疾病开展了诊断相关群支付试点；2002年，韩国推行诊断相关群支付体系，即原则上按统一的报销额度予以报销，但可根据病情变化，对异常复杂的病例予以报销额度调整，以弥补医院合理的成本差额。诊断相关群支付体系的推行收到了良好的效果：其一，降低了整体的医疗成本（医疗费用降低14%，住院时间减少6%，抗生素使用减少30%），实现了成本节约。诊断相关群也降低了索赔申请和处理所产生的管理成本。但是，医院为提高收入，却增加了入院前的护理及出院后抗生素的使用，这些费用部分的抵消了节约的成本。其二，诊断相关群包括了部分国家医保未涵盖的治疗项目，从而减轻了患者自付费用的负担。尽管试点项目取得了良好的效果，但韩国医生仍强烈反对取消有偿服务体系，诊断相关群扩大覆盖及强制执行无法得到进一步的实施。综上，鉴于诊断相关群支付体系在减少住院时间方面是有效的，因此，应扩展到其他疾病。此外，诊断相关群的报销率应控制在低成本医院的水平。诊断相关群支付体系应附有相应的细化措施，以防止将医院内的治疗成本转嫁到入院前的护理及出院后治疗的“体系游戏”。

2.1.2 降低药品支出 分离改革后，韩国药物支出仍以两位数的速度增加，药物支出仍占医疗支出的1/4，远高于经合组织14.5%的平均水平。为进一步降低药物价格支出，韩国采取了如下措施：其一，严厉打击回扣。据卫生产业发展研究院报告表明，韩国药企每年将50%以上的收入用以提供回扣（KHIDI，2008），回扣成为无效处方、高药价的主要原因。2010年，韩国开始严厉打击回扣，对于收受药企回扣的医生和药剂师，将受到2年监禁或吊销行医资格1年。在2010年10月生效的一项计划中，对医药公司的惩罚更为严重，若提供药物回扣超过两次，则该药物将不再纳入国家医保。另外，韩国政府将实施举报制度。如果举报属实，举报者将获得药物市场价格与国家医保差价的70%的奖励。政府预期，这些措施将使药价每年减少3%～5%。其二，使用仿制药。使用仿制药是降低药物支出的一项重要措施。韩国将仿制药价格定为专利药价格的68%，目的在于支持国内以仿制药为主的医药产业。其三，放宽限制非处方药由药商销售的规定，以降低非处方药的价格。事实上，相对简单、有效的药物（如阿司匹林），允许其在零售店进行销售也会降低药品价格。

2.1.3 提高烟草税，促进健康老龄化 减少老年医疗支出对控制医疗成本至关重要，而关键在于促进健康老龄化以控制人口变化对医疗支出的影响。在韩国，预防和促进健康的主要障碍是烟草。2007年韩国女性吸烟率为5%，在经合组织国家中最低，而男性则达到47%，位列第3位。吸烟率与肺癌、胃癌的高发病率有关，这显著增加了韩国的医疗成本。鉴于吸烟率对税率敏感，韩国政府提高烟草税，以减少烟草消费量，减少医疗开支，有效促进健康老龄化。2.1.4 实行首诊制度 为控制过度医疗事件的发生，很多国家规定，患者只有经初级保健的全科医生诊断之后，才能转介去看专科医生。但在韩国，除综合性医院之外并没有首诊医生，患者无需提供初级就诊证明就可以自由选择医生，并得到国家医保的报销，因此韩国综合性医院普遍反对采用首诊制度。为推行首诊制度，从短期看，可采取向没有转诊证明而到其他医院就诊患者收取费用的措施；从长远看，除了改变收费制度外，还需增加全科医生的数量。

2.2 利用税收手段，以对医疗保险经费进行有效融资

针对医疗支出的迅速增加，必须采取更加有效的融资手段。医保资金可整合来自社会保险金、税收、患者自付和私人医疗保险方面。①通过增加自付费用，进一步提高共同支付率或降低国家医保覆盖率是不可取的，这将影响医疗服务的可及性。②激励私人保险市场，以分担飙升的成本。截至2009年6月，韩国政府已经实施了多项改善私人保险的措施。尽管私人保险可以提供额外资源，但由于私人消费已处于很高的水平，因此不能过分依靠私人保险来应对医疗支出的迅速增长。同时，私人保险本身亦具有一定的劣势。首先，在一些国家，私人保险通常是由高收入群体购买的，有失公平性。其次，允许私人保险作为国家医保的补充，可能会导致需求急剧增加，对国家医保将产生负面的财务影响。③韩国70%的公共医疗卫生支出主要依靠社会保险金，但其中一个弊端就是会抑制就业和经济增长。④以税收为基础的医疗融资具有明显优势。依靠税收可以在不同人口和收入来源中更平均的分担负担。据经合组织一项研究估计，如果依靠社会保险金，正式就业率将降低8%～10%，总体就业率将降低5%～6%，而依靠税收融资，则会加快向正式就业的转换。

2.3 合理分配资源，以确保医疗服务的公平性与可及性

卫生资源的配置与利用不当，是目前韩国医疗保险制度中存在的一个重要问题，原因之一是由于部分私立医疗机构单纯追逐利润，忽视对低收入人群提供卫生保健，忽视初级卫生保健服务所。韩国卫生资源的配置与利用不当主要表现在：

2.3.1 不同收入水平的医疗质量差异 平等权涉及到医疗质量，高收入家庭会获得数量更多、质量更优的服务，尤其是在联合支付金额较高的高级综合医院，而低收入家庭则只能集中在政府开办的卫生中心门诊就诊。

2.3.2 医疗设施供应的区域化差异 医疗设施供应的区域化差异也影响到医疗服务的普及。尽管综合性医院病床数量充足，且交通的迅猛发展也使医疗设施供应的区域不平衡问题得到一定的缓解，但部分地区的医疗设施仍面临短缺问题。在医疗服务获得的可及性问题上，更多人关注的是医师人数的区域差异。在韩国，农村人口占总人口数量的19%，但拥有的医生数量仅占总人口的10%，仅是城市医生数量的1/2。加之韩国民众就医频繁的习惯，由农村到城市就医更加加重了农村患者尤其是低收入家庭的经济负担。因此，可考虑在农村设立公共卫生保健门诊，以确保偏远地区有足够数量的医生。

2.3.3 不同利润驱使下的专业医疗人员供给差异 由于不同服务项目所获利润不同，驱使医生更多的提供定价较高、利润水平较高的服务项目，而这直接影响到韩国专业医疗人员的供给，一些收入相对丰厚的学科（如眼科、皮肤科和精神病科等）就会吸引更多的医科毕业生，而诸如胸外科学、麻醉学、病理等冷门学科，即使政府提供了一系列物质激励措施，鼓励更多的医学生选择这些学科，但效果甚微。目前，韩国政府正考虑通过立法来解决这个问题。但是，最根本的是要制定可以平衡供需的医疗收费标准。2001年韩国政府实施了以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）系统，旨在依据提供服务所需的资源、成本来确定医生的相对价格，以纠正不同医疗服务项目支付比率的扭曲。RBRV最早由美国提出，旨在纠正不同服务项目之间的支付比率的扭曲。RBRV依据提供服务所需成本确定医生相对的价格：医生总的工作时间（时间和强度）、开业成本以及专业培训的机会成本。RBRV在美国主要用于老年医疗照顾计划中对医生服务的补偿。某个医生的报酬额取决于某项服务的相对价值乘以转换系数，通过转换系数将相对价值转换为货币额。尽管RBRVS的目标在于纠正扭曲的医疗收费结构，但韩国医生却将其看作是提高收费水平的方法。因此，RBRVS不仅未能纠正不公平，反而导致统一的收费标准的增加。因此，负责制定医疗价格的相关部门应提供相关信息，作为定价的基础。

3 对我国医疗保险制度改革的启示

第一，从实践出发，医疗保险制度的实施应始终与经济发展水平和发展阶段相适应，根据经济发展水平和阶段的特征要求改革医疗保险制度。同时，医疗保险的全民保障应循序渐进、分步实施，从而让越来越多的国民享受到经济社会发展的成果。第二，多层次医疗保障体系的建立与完善是医疗保险制度健康运行的基础。“低水平、广覆盖”是医疗保险制度运行的基本原则，这既有利于降低国民的社会保险费负担，也有利于提高制度的公平性。因而，对于基本医疗保险以外的需求，应通过鼓励发展针对特种疾病、罕见病、康复保健等内容的商业保险来满足[5-6]。第三，目前虽然我国已初步建立了以基本医疗保险为核心、以补充医疗保险和大额医疗费补充保险为补充的多层次医疗保障体系框架，但总体而言还处于较低水平，仍存在医疗保障体系建设缺乏明确的目标及整体规划，基本医疗保险覆盖面较低，难以发挥基础性保障作用，商业医疗保险医疗费用上涨过快，风险控制能力薄弱等问题，迫切需要完善现有的医疗保障体系，真正实现我国医疗保险制度的全覆盖、保基本、多层次和可持续。

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[6] 詹洪春，刘志学.破解“碎片化”现状，建立全民统一医保体系三委员纵论我国现行医保政策[J].中国当代医药，2013，20（9）：5-8.

（收稿日期：2013-07-05 本文编辑：程 铭）