韩国医疗保险制度启示

摘要：阐释了韩国医疗保险制度建立的背景、过程、目标和主要内容。认为其在保障公平、发挥政府部门良好的宏观调控作用，注重预防保健，使制度从分散逐步过渡到整合等方面取得了重大成就，但也存在医疗费用上涨过快、卫生资源配置不合理、私立医疗机构占比过大和过度检查等方面的问题。韩国医疗保险制度在许多方面与我国有相似之处，总结其制度建设过程中取得的经验和教训，对我国统筹城乡基本医疗保险制度具有重要的启示作用，我国尤其应注重制度设计、逐步整合城乡和加强政府的作用。

关键词：医疗保险制度，统筹城乡，资源分配

目前，我国社会医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保险制度组成，但该体系呈现“碎片化”的局面，制度分设、管理分离、资源分散，在筹资渠道、缴费标准、补偿水平以及基金管理等方面都存在明显差别，影响了人力资源的流动和城乡一体化的快速发展，统一城乡医疗保险制度已成为完善全民医保、促进经济社会可持续发展的必然要求。韩国医疗保险制度的建立也经历了从分散到整合的完善过程，可以为我国完善全民医保提供借鉴。

1韩国医疗保险制度建立的过程及特征

1．1逐步扩大覆盖面，注重保障公平

韩国医疗保险制度建立得比较晚，1963年，朴正熙政府才开始制定《医疗保险法》，但是，由于财政紧张，并没有强制推行，参加医保的人员寥寥无几。从20世纪60年代中期起，韩国经济迅猛发展，但社会保障滞后，引起民众的极大不满，朴正熙政府不得不于1977年7月正式实施职场医疗保险。职场医保最初在500人以上的大企业强制实施，随后逐步扩大覆盖范围，到20世纪80年代中期，职场医保和公务员、教师保险已经覆盖了总人口的大约44％［1］。但是，5人以下的小企业劳动者、农民、城市自营业者（个体工商户）等人员没有资格参加医疗保险。随着经济的持续、快速增长，政治民主化浪潮日益高涨，全斗焕政府于1988年1月在农村地区开始实施医保，1989年7月城市地区也开始全面实施医保。此时，韩国医保覆盖率达到90．39％［2］。由此可见，韩国用12年的时间，从雇员保险扩大到全民医保，实现了人口的全面覆盖。韩国政府还选择了低水平广覆盖策略，一是缴费率低，医保统一之前，缴费费率一般在3％～6％，统一之后，缴费率为3．9％，企业和家庭的经济负担轻，有利于扩大保险覆盖面；二是实行差额缴费制度，低收入者可以免除10％～30％的保费，65岁以上老年人或残疾人最高可以免除30％的保费［3］。由此可见，韩国的医疗保险制度充分体现了公平性原则。

1．2政府部门发挥了良好的宏观调控作用

韩国医疗保险制度的建立及快速发展与政府部门在立法、政策制定和科学管理方面发挥的重要作用密不可分。立法在韩国医疗保险制度的建立和发展中起到了先导作用，1963年，朴正熙政府为了稳定政局，制定了《医疗保险法》和《工伤保险法》，虽然由于财政紧张，这一法律没有得到很好地贯彻执行，却为医疗保险制度的建立奠定了基础。1977年7月，正式实施职场医疗保险，也是通过制定法律在500人以上的大企业强制实施的，加快了医疗保险的人口全覆盖。因此，法治建设对促进韩国医疗保险制度的建立、发展和完善起到了重要作用。韩国政府在经济发展的不同阶段及时制定的一系列政策对韩国医疗保险制度的建立和发展也起到了重要作用。20世纪60年代中期后，朴正熙政府实行了一系列促进经济发展的政策，韩国经济获得快速发展，1977年人均GDP达到1042美元，是1963年的10倍［4］，这一年开始实施强制性职场医疗保险，同年针对低收入群体，建立了医疗救助制度。1986年～1988年，年均增长速度超过10％，1989年人均GDP达到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力为非正式部门的地区医保提供财政补助，这一年实现了医疗保险人口全覆盖。可见，经济的高速增长是社会保障制度建立和发展的基础。此外，政府部门对医疗保险进行科学、高效的管理。政府部门通过颁布法律、制定政策进行宏观管理，通过非营利组织国家健康保险公司管理全国健康保险的各项事务，非营利性组织保险监督机构对其进行监督，各主体之间分工明确，医保系统运作高效。

1．3医疗保险制度经历了从分散到整合的过程

韩国医疗保险制度由雇员保险和地区保险两部分组成，参保对象分为两部分，一是雇员参保人，指企业雇员、公务员、学校教职工及其被抚养人，2010年，占总人口的比例是64．0％；二是地区参保人，指农民、渔民、城市自营业者等人员，2010年占总人口比例是32．7％，其他无力负担医疗保险的低收入人群依法享受医疗救助，占总人口的3．3％［4］。韩国医疗保险机构不仅数量多，而且管理分散，1998年之前韩国共有367个医疗保险社团，并且自主经营、独立管理。这种管理方式存在许多弊端：一是筹资不公平，虽然不同保险社团的成员都能得到相同的保险待遇，但他们的保险费率不同，低收入居民缴纳的保险费用占其收入的比例较高。二是农村地区基金压力大。伴随着城镇的发展，许多年轻人移居到城镇生活，农村人口日益减少，且老龄人口多，参保人员的医疗需求多，筹资能力弱，因此地区医疗保险社团普遍缺乏资金。三是保险社团多造成保险资金分散，不仅增加了管理成本，而且减弱了抵抗疾病风险的能力。针对上述问题，金大中政府于1998年开始对医疗保险进行整合，把将近400种医疗保险组合合并到一起，由国民健康保险公团管理，到2000年，全国所有的医疗保险基金合并到一起［2］。目前，医疗保险覆盖了约96％的人口，其余4％的人口由政府医疗补助负责。制度整合后，由于统一了保险费率，解决了筹资不公平的问题，增强了抵抗疾病风险的能力，降低了管理成本［4］。

1．4医疗保险费用个人自负比例较高

保险费的缴纳根据参保对象的不同而有所区别。在雇员参保者中，公务员和一般劳动者缴纳的保险费由雇主和雇员各负担50％，私立学校教职工由雇员、雇主和政府分别负担50％、30％和20％，缴费标准计算公式是：月保险费＝标准月酬数×保险费率（在月工资的8％以内，目前为4．31％）。在地区参加者中，年收入超过500万韩元的家庭，根据收入和财产确定缴纳比例，年收入在500万韩元以下的家庭，根据性别、年龄和财产等确定缴纳比例，家庭成员共同负担保险费，缴费标准计算公式是：每户保险费＝标准收入点数×金额／点（目前每点126．5韩元）［5］。同时，政府也为地区参保者提供20％的医疗费用，韩国医疗保险费一般占个人工资的3％～8％。在各种医院住院，参保者都自负住院费用的20％。在门诊看病，个人自负比例不同，综合医院个人负担医疗总费用的50％，小型医院个人负担40％，诊所个人负担30％。由此可见，在医院门诊看病的自负比例要高于诊所，从而引导病人多去诊所看病。目前，在卫生费用方面韩国个人的自负比例仍然比较大，2009年，韩国卫生总费用占GDP的6．5％，其中个人自付比例为35％，高于经济合作与发展组织（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）国家20％的平均水平。

1．5承保范围从治疗领域扩展到预防领域

韩国医疗保险的承保范围不仅包括传统的疾病诊疗等服务，而且还包括预防、保健等项目。注重疾病的预防，为参保人定期提供健康检查；为残疾人购买医疗设备提供补助；当残疾人购买轮椅、手杖、助听器等医疗设备时，可以享受80％的价格优惠。

2韩国医保制度对我国统筹城乡基本医疗保险制度的启示

2．1制度设计要不断凸显公平性

韩国社会保险制度不仅逐步扩大覆盖面，而且对低收入者减免保费，医疗保险的公平性日益增强。目前虽然我国已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但总体上还处于较低水平，医疗保险制度没有充分体现公平性原则，主要表现在：（1）公共医疗资源供给不公平；（2）筹资标准和医疗保障水平不公平［6］；（3）参保机会不公平；（4）目前我国一些医院还存在过度检查等问题。因此，随着社会经济的发展，要以公平正义为出发点，加强医疗保险的制度创新。第一，扩大新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的保障范围，报销部分门诊费用。第二，适当提高报销比例，逐渐提高医疗保障水平。第三，对少数特别困难的贫困人群减免医保费用。

2．2逐步整合城乡基本医疗保险制度

韩国在1989年开始建立全民医疗保险制度，但这一制度是分立式的，随着经济的发展，财力的增强，2003年医保体系才整合到一起。目前，我国虽然已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但该制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成许多不利影响，如增加了管理成本，影响了人力资源的自由流动，不利于统一管理医疗保险。统筹城乡医疗保险制度可以根据各地实际情况，分阶段、有步骤地推进。第一，统筹管理部门。三项医疗保险制度由社会保障部门管理。第二，统筹医保机构。首先将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险合并，统一经办机构，建立新的社会医疗保险信息管理系统，进而与城镇职工基本医疗保险制度合并。第三，统筹医保层次。先推进市级统筹，再进行省级统筹。逐步建立全国统一、档次有别的医疗保障制度，此时，全国范围内建医疗保险联网，每个参保者都有一张以身份证为编号的可在全国通用的医疗保险卡，实现医疗保险“一卡通”［7］。

2．3政府充分发挥宏观调控作用

在韩国医疗保险制度建立过程中，政府部门在政策制定、资金投入、立法和监督等各方面都起到了良好的宏观调控作用。我国政府部门在推动统筹城乡基本医疗保险制度中也应充分发挥主导作用。第一，加强宏观调控。尽快制定统筹城乡医疗保障制度的整体规划，建立近期、中期、远期目标，尽快出台指导意见、明确统一管理的基本原则、主要内容等。第二，增加对非正规部门人员的财政补助。第三，加快医疗保险法制建设，保证城乡医保制度的顺利衔接。第四，突出公立医疗机构的公益性。为弱势群体提供更多的医疗保障。

参考文献

［1］李莲花．医疗保障制度发展的“东亚道路”：中日韩全民医保政策比较［J］．河南师范大学学报：哲学社会科学版，2010，37（1）：1－7．

［2］李莲花．后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验［J］．学习与实践，2008（10）：144－151．

［3］丁雯，张录法．韩国医疗保险制度借鉴［J］．国际经济，2010（9）：57－59．

［4］孙菊．全民覆盖视角下的韩国医疗保险制度研究［J］．武汉大学学报：哲学社会科学版，2013，66（6）：83－89．

［5］金钟范．韩国国民健康保险［J］．中国医院院长，2014（11）：80－81．

［6］申曙光，吴昱杉．我国基本医疗保险制度城乡统筹的关键问题分析［J］．中国医疗保险，2013（6）：33－35．

［7］王俊华．城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究［J］．苏州大学学报：哲学社会科学版，2009（6）：21－24．

作者：杨艺① 李秀华② 单位：①吉林大学马克思主义学院 ②大连医科大学人文与社会科学学院