急性硬模下血肿27例临床诊治分析

【摘要】目的：探讨急性硬模下血肿的诊断及治疗，提高急性硬模下血肿的救治成功率。方法：回顾分析我院自2008年3月-2011年7月收治27例急性硬模下血肿（手术治疗）的临床病例资料，并结合文献进行讨论。结果：27例患者经治疗后，随访6-12月，按格拉斯哥预后分级（GOS）1级（死亡）4例，三级（重残，需他人照顾）5例，四级7例，5级（良好）11例。结论：急性硬模下血肿的抢救及治疗应规范化，对具有手术适应症的急性硬模下血肿，应早期行开颅血肿清除术，术中应注意止血彻底，注意控制颅压及维持血压的稳定性，以免发生急性脑肿胀、脑膨出，从而提高急性硬模下血肿的救治成功率。

【关键词】急性硬模下血肿；治疗；规范化

【中图分类号】R651 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0373-02

急性硬模下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，因其伤后病情变化急剧，治疗难度大，治疗效果差，故病残率及死亡率较高。本文回顾分析我院自2008年3月-2011年7月收治27例急性硬模下血肿（手术治疗）的临床病例资料，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：男性18例，女性9例；车祸伤15例，坠落伤7例，跌伤3例，打击伤2例；年龄：30岁-60岁22例，60岁以上5例，其中80岁以上1例（该患者因年龄大，血肿厚度大于1cm,但中线移位小于1cm，于入院第3日行单纯钻孔引流，术后恢复良好）。

1.2 治疗：所有病例入院后均给予完善的术前检查，无手术禁忌行手术治疗。手术方式、手术适应症及术后治疗均按照《中国颅脑损伤救治指南》执行，术后必要时行气管切开及呼吸机应用，积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心的观察及护理。本组病例钻孔引流1例，骨窗开颅血肿清除术3例,单纯开颅血肿清除术17例，开颅血肿清除及去骨瓣减压术6例。

1.3 结果：27例患者经治疗后，随访6-12月，按格拉斯哥预后分级（GOS）1级（死亡）4例，三级（重残，需他人照顾）5例，四级7例，5级（良好）11例。

2.讨论

2.1 急性硬模下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，是由脑挫裂伤、脑皮质动静脉血管出血，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间而致的，属于复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面桥静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。的

2.2 诊断：结合临床表现及CT检查诊断不难。急性硬脑膜下血肿病情多很严重，变化急剧，因此，CT检查应作为首选项目。CT扫描可发现在脑表面有呈“新月形”高密度影，CT值可高达70HU－80HU；其内缘可不整齐，其相对的脑皮质内有点片状出血灶，脑水肿区也较明显，同侧脑室受压变形，向对侧移位。CT检查对额底、颞底和两侧性血肿的诊断比脑血管造影等检查更具有优越性，可减少血肿的漏诊。另外，急性硬膜下血肿不会在伤后几小时就被吸收，而是弥散开来，密度降低，受CT分辨率限制，难以清楚显示而已。MR可以清楚显示。MR检查发现左侧大脑半球表面广泛薄层血肿。

2.3 治疗：

2.3.1 硬膜下血肿保守治疗，应严格掌握适应症：对神志清楚，病情稳定，生命体征基本正常，症状逐渐减轻，仅局限性脑压迫神经机能受损（CT：脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm，颅内压3.33-4.0kpa以下）的患者可在密切观察病情变化的情况下行保守治疗。在硬膜下血肿保守治疗早期，应用脱水剂，剂量以能缓解症状为宜，不宜大量脱水，以免颅压下降过多而使血肿扩大。治疗过程中应密切观察病情变化，若临床症状加重，应及时复查CT,保守治疗不能奏效者，应改用手术清除血肿。

2.3.2 手术治疗：根据血肿厚度、血肿量、中线移位程度、患者情况来决定手术与否。一般血肿厚度大于1.0cm、血肿在40ml以上，、中线移位大于0.5cm或1cm、患者出现进行性加重的意识障碍就需要手术减压治疗。

2.4 手术方式：

2.4.1 钻孔：颅骨钻孔引流适于年龄大、开颅手术风险大者，一般在伤后3-5天左右进行。根据血肿大小，选择钻孔大小及引流管粗细。引流过程中出现脑疝则改行手术清除血肿。当引流量与血肿量大致相等则可拔管或复查CT后，确定是否拔管。

2.4.2 骨窗开颅：骨窗直径3.5cm-4cm,可探及范围5cm-6cm,因此50ml以下血肿可大部或全部清除。清除血肿后悬吊硬膜，常规放置引流管。该手术简单、快捷、创伤小、恢复快，钻孔处不需再手术成形。

2.4.3 骨瓣开颅：骨瓣开颅最常用，减压也最有效，特别对于血肿伴有脑疝患者，此为最佳手术方式，能彻底清除血肿、止血，充分减压，对抢救生命，提高生存质量极为有利。

2.4.4 颞肌下或去骨瓣减压术：急性硬膜下血肿伴有严重脑挫裂伤、脑水肿或并发脑肿胀时，虽经彻底清除血肿及糜碎脑组织后，颅内压仍不能有效缓解，脑组织依然膨隆者，则需行颞肌下减压及或去骨瓣减压术，必要时尚需将受累的额极和颞极切除，作为内减压措施，然后关闭颅腔。

2.5 手术注意事项：

2.5.1 急性硬膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%-80%。一经诊断，具有手术指征，则应争分夺秒，尽快手术治疗。

2.5.2 术中减压不宜过快：术中减压不宜过快，由于减压过快，极易发生急性脑灌注再损伤，进而发生急性脑肿胀、脑膨出；因此，在切开硬脑膜时，如硬脑膜很紧张，应使用甘露醇降低颅内压，待硬脑膜张力降低后，先切开一小口，引出部分血肿，待颅内压进一步降低后再将硬脑膜切口全部切开。

2.5.3 术中应维持血压稳定性，对出血较多，血压较低患者，应积极输血。对血压较低患者，不能突然将血压剧烈升高，以免发生再出血及其它部位出血，同时也极易发生急性脑灌注再损伤，进而发生急性脑肿胀、脑膨出，影响手术效果及预后。

2.5.4 在清除血肿过程中，要特别注意多血管、多部位的活动性出血，必须耐心细致地加以止血。

2.5.5 对已挫灭失活的脑组织，必须彻底清除，否则术后脑水肿和颅高压难以控制。

通过该组病例分析及复习文献，我们认识到急性硬膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高。因此，急性硬模下血肿的抢救及治疗应规范化，对具有手术适应症的急性硬模下血肿，应早期行开颅血肿清除术。术中应注意止血彻底，注意控制颅压及维持血压的稳定性，以免发生急性脑肿胀、脑膨出，从而提高急性硬模下血肿的救治成功率。

参考文献

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