跟骨开放性骨折Ⅰ期清创内固定联合负压引流的临床应用

【摘要】目的：探讨Ⅰ期清创内固定联合负压引流对于跟骨开放性骨折的临床应用价值。方法：总结23例跟骨开放性骨折患者使用Ⅰ期清创内固定联合负压引流的经验，并分析其临床应用价值。结果：治疗后患者Bohler角和Gissane角均恢复到正常范围，且显著优于治疗前（P＜0.05），2例出现手术切口的渗液，导致切口延迟愈合，占8.7%，1例出现切口皮肤边缘坏死，内固定物外露。结论：开放性的跟骨骨折，实施Ⅰ期清创的基础上联合内固定术，VSD进行引流，能较好的恢复患者的踝关节功能，且发生术后感染的比率相对较低，可以考虑临床使用。

【关键词】跟骨；开放性骨折；Ⅰ期清创；内固定；负压引流

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0354-01

开放骨折伤口的早期覆盖受到越来越多的重视，近年发现，伤口负压引流装置可能对于预防感染有一定作用［1］。跟骨部位由于皮肤软组织较为薄弱，发生开放性损伤后，很容易出现皮肤的缺损缝合张力过高，而影响术后伤口的愈合。本研究在Ⅰ期清创的基础上联合内固定术，并使用负压引流（VSD）进行处理，取得一定效果，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月至2011年1月我院骨科收治的跟骨骨折患者23例，所有患者术前检查均发现手术部位存在大面积的皮肤缺如，其中男18例，女5例，年龄27-55岁，平均（41.6±5.3）岁，致伤原因：车祸伤13例，摔伤5例，压伤5例，创面大小3cm×5cm-15cm×20cm，开放损伤程度均为GustiloⅡ型，Sangders骨折分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型19例。

1.2 方法：

1.2.1 清创。首先根据术前X线以及患者外伤表面情况进行有效的清创处理，针对病灶部位，仔细清楚异物、死骨以及坏死的软组织，对于伤口周围的坏死组织估计存活机会较少的，为不影响术后伤口的愈合，要实施果断的切除，如果伴有大量的皮肤缺损，使用周围皮肤张力较大影响愈合者是使用VSD负压引流的指征，根据缺损的大小，选择合适的VSD的进行缝合。

1.2.2 内固定术。将患者取健侧卧位，在大腿股骨中上1/3处使用电压自动止血带，根据术前X线片显示，取外侧L形切口，自外踝尖端的腓骨与跟腱之间，向下有切开至外踝尖下2cm，为更好的促进皮肤的愈合，在切皮时尽量避免使用电刀和尽量减少皮下分离，注意好皮下血管和重要的神经和肌腱，充分暴露跟骨外侧壁后，使用克氏针对距骨进行定位和固定皮肤，暴露外侧骨块后，将骨折进行对位对线处理，术中最大限度的保证距下关节面的解剖复位，并用枚克氏固定关节面，根据骨块缺损的大小，确定是否需要植骨，之后选择内固定钢板，塑性后，螺钉进行固定，检查距下关节的牢固度和活动度，冲洗创面。

1.2.3 负压引流。在实施内固定后，行C型臂透视，确定骨折处对位对线良好后，实施负压引流封闭缺损伤口，根据局部缺损的面积大小，在无菌条件下对VSD辅料进行塑性，并将VSD辅料的边缘与周围存活3进行缝合，注意缝合的密度不用过高，以利于日后的植皮，缝合完毕后，将VSD辅料负压引流管路整理清楚后，使用负压引流封闭半透膜将VSD辅料完全密闭包裹，注意覆盖所有创面和填塞死腔，在无菌条件下将负压封闭引流辅料的引流管连接负压吸引，进行持续的中央负压抽吸，并注意中央负压抽吸的压力控制在-400mmHg~-200mmHg之间，直至VSD敷料出现显著的塌陷，并且肉眼不能发现半透膜下有液体积聚，术毕每天定期观察引流情况，手术后7天左右根据伤口情况，考虑二期手术。

1.3 观察指标：比较治疗前后患者Bohler角和Gissane角变化情况以及治疗期间所发生的并发症。

1.4 统计学处理：应用SPSS16.0进行，计量资料以均数±标准差（χ±s），组间均数比较用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者手术前后Bohler角和Gissane角变化情况比较。治疗后患者Bohler角和Gissane角均恢复到正常范围，且显著优于治疗前（P＜0.05），（见表1）。

2.2 本组患者均得到12-24个月的随访，其中2例出现手术切口的渗液，导致切口延迟愈合，占8.7%，通过加强换药，保持伤口清洁，均痊愈出院，其中1例出现切口皮肤边缘坏死，内固定物外露，通过加强换药，保持伤口清洁，仍无法愈合，实施再次手术，行皮瓣转移术治疗后痊愈出院。

3.讨论

VSD最大的优点就是大大减少了感染的可能，密闭的生物薄膜有效地阻滞了细菌的入侵并且VSD敷料也阻断了失活组织的生长条件，使细菌没有了天然的培养基，并且负压封闭后创面局部环境及血液循环得到了改善，使免疫细胞功能能够充分地发挥，这样就有利于促进创面细菌清除，加速创面愈合，缩短Ⅱ期植皮或皮瓣转移时间，增加植皮或皮瓣转移成活率，可保持Ⅱ期手术前不需要更换敷料，大大减轻患者的痛苦和医护人员的工作负担［2］。对于开放性的跟骨骨折，同闭合性跟骨骨折切开复位内固定一样，伤口感染、骨髓炎和内固定物外露等并发症是一期清创加内固定手术的最大风险，特别是因为开放性跟骨骨折多是高能量损伤，软组织损伤和局部水肿更重，反复清创仍然是关键［3］。

同时跟骨畸形愈合率较高，严重影响患者的满意程度，因此Bohler角和Gissane角必须在手术中纠正，跟骨宽度一定要恢复［4］，本组治疗后患者Bohler角和Gissane角均恢复到正常范围，且显著优于治疗前，同时未出现畸形愈合的患者。通过本组研究，我们认为：对于开放性的跟骨骨折，实施Ⅰ期清创的基础上联合内固定术，VSD进行引流预防感染，能较好的恢复患者的踝关节功能，且发生术后感染的比率相对较低，可以考虑临床使用。

参考文献

［1］ 张健，王满宜，郭祁.伤口负压引流在高能量四肢开放骨折中的应用.山东医药，2010，50(44)：37-38.

［2］ 庄怀铭，徐耿填，郭跃跃.I期应用负压封闭引流治疗胫腓骨开放性骨折.基层医学论坛，2011，15(1)：23-24.

［3］ 田敬海，韦卓.一期清创加内固定治疗开放性跟骨骨折的临床体会.骨科，2010，1(3)：137-138.

［4］ 徐永旭.切开复位异形钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效.中国实用医药，2011，6（23）：17-18.