超声内镜联合CT检查对胃癌术前TNM分期的价值

[摘要] 目的：评价超声内镜（EUS）联合腹部CT检查对胃癌患者术前诊断和分期的准确性，以指导临床治疗方案的选择。方法：54例胃镜加活检病理确认（53例）和疑诊为胃癌但常规病理检查为阴性的患者（1例），术前1周同时行EUS、腹部螺旋CT检查，疑诊者同时行EUS引导下细针穿刺吸引术（EUS-FNA）以明确诊断。确定肿瘤侵犯的深度（T）、局部淋巴结转移（N）、周围及远处器官转移（M）等分期情况，并与手术及术后病理对照，以评价EUS联合CT对胃癌的诊断及TNM临床分期的准确性。结果：1例疑癌但病理阴性的患者行EUS-FNA术获得癌细胞。本组患者EUS对胃癌T分期的准确率分别为T1 83.33％、T2 72.73％、T3 75.00％和T4 72.73％。EUS对胃癌N分期的准确率分别为88.24％（N0）、66.67％（N1）、60.00％（N2）和28.57％（N3）。HCT对胃癌淋巴结转移判断的准确率分别为82.35%（N0），60.00%（N1），66.67%（N2），71.43%（N3），EUS及HCT对于N0和N1、N2的判断的准确率接近，而对于N3的判断，HCT较EUS有明显优势，P

[关键词] 胃癌；超声内镜；螺旋CT；癌症分期

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-021-03

Endoscopic ultrasonography associated with HCT in preoperative TNM staging of gastric cancer

LI Ji1, PENG Haixia1*, KUAI Rong1, ZHU Caisong2, JIN Yunfei1, CHU Yimin1, YANG Hua3, YANG Jing3, WANG Saiyu1,HONG Yi1

1.Endoscope Room, the Center Hospital of Changning District, Shanghai200336, China; 2.Department of Radiology, the Center Hospital of Changning District, Shanghai200336, China; 3.Department of Pathology, the Center Hospital of Changning District, Shanghai200336, China

[Abstract] Objective: To explore the clinical value of endoscopic ultrasonography (EUS) associated with HCT in preoperative staging of gastric cancer. Methods: EUS was performed in 54 patients and fine needle aspiration (FNA) was administrated to a suspicious patient. Helical CT scanning was performed in all of the patients. Compared the results of operation and pathology with those tumor staging by estimating the depth of tumor invasion (T), local lymph node metastasis (N) and metastasis to neighboring or remote organs (M) in order to estimate the accuracy of diagnosis and TNM staging. The accuracy of tumor-node-metastasis staging of gastric cancer by EUS and HCT was compared with postoperative pathologic findings. Results: In the suspicious patient specimen was successfully obtained by FNA under the guide of EUS with the pathological diagnosis of signet ring cell carcinoma. All patients underwent operation. The accuracy of EUS in determining the T stage of gastric cancer was T1 83.33％, T2 72.73％, T3 75.00％和T4 72.73％． The accuracy of EUS in determining lymph node metastasis (N) was 88.24％ (N0), 66.67％ (N1), 60.00％ (N2) 和28.57％ (N3)． The accuracy of HCT in determining lymph node metastasis(N) was N0 82.35％, N1 60.00％, N2 66.67％ and N3 71.43％． It was easy for EUS to determine the lymph node，but as to the N3 lymph node metastasis and M staging, HCT was superior, P

[Key words] Gastric cancer; Endoscopic ultrasonography; Helical CT; Cancer staging

胃癌的发病率在全部癌症中仅次于肺癌，位居第二位，是我国最常见的恶性肿瘤之一。影响胃癌预后的主要因素是胃壁的浸润深度和淋巴结及远处转移的范围（即TNM分期），胃癌规范治疗取决于准确的TNM分期。因此正确的术前分期对估计病情、判断预后、选择治疗方案及手术方式有重要的临床意义。内镜超声检查（endoscopic ultrasonography, EUS）在判断癌肿浸润胃壁深度、胃周淋巴结转移和邻近脏器直接浸润等方面存在较高的准确性[1]。多层螺旋CT扫描技术成熟，可较好观察消化道壁外情况及远处器官有无转移癌，已成为临床必查项目。本文以术后病理TNM分期作为金标准，应用EUS技术及HCT对胃癌患者进行术前临床分期，并与手术及术后病理相对照，以探讨两者联合应用在胃癌分期中的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年4月~2010年9月在本院行外科手术治疗并符合入组条件的胃癌患者共54例，其中，男39例，女15例，平均年龄63.74岁（39～84岁）。均于术前2周内行EUS和腹部多层螺旋CT检查，检查结果分别由专人进行评定。

1.2内镜超声检查

使用日本Fujinon SU-7000型超声系统主机，环扫型电子超声内镜EG－530UR，超声内镜频率为5、7.5、10、12 MHz。超声小探头主机Fujinon SP-702，小探头频率为12、15、20、25 MHz。患者检查前空腹12 h，采用左侧卧位，将超声内镜送入胃内，先行常规胃镜检查以了解胃内大致情况并尽可能吸净胃内食物残渣和黏液，插入超声胃镜至十二指肠降部（幽门梗阻者除外），用退镜法观察。抽吸空气，注入脱气水300～800 ml，沿十二指肠降段逐段后退连续扫描至贲门。通常扫描较大病变和淋巴结时用超声内镜，而对于较小的病灶则结合小探头判断病变的浸润深度。

1.3腹部螺旋CT检查

使用美国GE 32排螺旋CT机（Light Speed Pro 32）进行检查。患者禁食12 h，CT扫描前10 min内快速口服清水500～800 ml，先行CT平扫，然后行增强扫描，肘静脉注射对比剂优维显100 ml（碘普罗胺300 mg），扫描层厚3～4 mm，层距3～4 mm，扫描范围上界为膈圆顶，下界为肾下极，分动脉期、门脉期。

1.4胃癌分期

采用UICC第5版TNM分期标准进行分期。用T表示浸润深度，T1：肿瘤侵及黏膜和（或）黏膜肌或黏膜下层；T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下；T3：肿瘤侵透浆膜；T4：肿瘤侵犯邻近结构。用N表示淋巴结转移，N0：无淋巴结转移；N1：1～6个区域性淋巴结转移；N2：7～15个区域性淋巴结转移；N3超过15个淋巴结区域性转移。用M表示远处转移，M0：无远处脏器转移；M1：有远处脏器转移（包括肝、肺、腹膜、肾、腹腔淋巴结和腹水）。EUS和HCT采用相同标准。

1.5 统计学方法

采用McNemar检验，SPSS 13.0统计学软件，P

2结果

2.1 患者的一般资料

1例疑胃癌但病理阴性的患者行EUS-FNA术，确诊为印戒细胞癌。癌肿位于胃窦区20例，胃体区15例，胃角13例，贲门区4例，全胃2例；中分化腺癌6例，低分化腺癌27例，印戒细胞癌9例，黏液腺癌12例。全部患者行手术治疗，手术方式选择：54例胃癌中，7例行全胃切除术，6例行胃大部毕Ⅰ式切除术，31例行胃大部毕Ⅱ式切除术，5例行贲侧部分切除术，4例行姑息性切除术，1例患者开腹后发现粘连严重无法手术而直接关腹，对于未能行根治术的患者参照手术探查记录分期。

2.2 胃癌T分期的判断

与手术病理结果比较，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确性分别为83.33%、72.73%、75.00%、72.73%（表1），各参数间比较无显著性差异。

2.3 胃癌淋巴结转移N分期的判断

EUS对胃癌有无淋巴结转移判断的准确性较高，但对于N2～3的判断的准确性较差（表2、3）。与国内徐国良等[2]的研究相一致。HCT对胃癌淋巴结转移判断的准确率分别为82.35%（N0），60.00%（N1），66.67%（N2），71.43%（N3），EUS及HCT对于N0和N1、N2的判断的准确率接近，而对于N3的判断，HCT较EUS有明显优势，P

2.4 胃癌远处转移M分期的判断

与手术后患者比较，EUS与HCT对胃癌远处转移M0的判断准确率分别为97.73%（43/44）、100.00%（44/44），两者差异无统计学意义；但对于M1即胃癌有远处转移的比较，EUS及HCT的准确率分别为30.00%（3/10），90.00%（9/10），HCT对M1的判断优于EUS，P

2.5 将EUS结合HCT后的TNM分期准确率比较

由以上数据可以得出，如果将两者结合后对胃癌进行TNM分期，而T分期及N0、N1分期以EUS为主，N2、N3分期及M分期则以HCT为主，本组患者的TNM分期准确率将显著提高。见表5。

3讨论

胃镜加病理活检目前仍是诊断胃癌最可靠的手段。但常规胃镜却无法判断病灶浸润深度。目前胃癌的首要治疗手段仍旧是外科手术切除加区域淋巴结清扫。而手术方式的选择关键在于术前肿瘤TNM分期的准确性。目前胃癌术前TNM分期的判断手段有EUS、HCT、MRI等，但有研究认为EUS目前仍是胃癌术前T分期的第一选择[3]。国外报道发现，胃癌患者术前T分期的总准确率为63.0%~88.0%[4]。本研究54例胃癌手术患者，EUS术前T分期准确率为75.93%（41/54），与文献报道相近。国外报道和本研究结果都提示EUS对T分期的评价基本正确，但存在过度及不足现象。造成EUS判断误差的主要原因是肿瘤深处的微小浸润。另外EUS在回声上难以区分炎症反应与癌浸润，肿瘤周围的炎症经常被认为是癌浸润而造成T分期的过度分期。HCT在显示肿瘤侵犯胃壁层次时，易受到胃腔充盈程度以及机器本身分辨率等客观因素的影响，故准确率不高。

Park YS等[5]的研究表明EUS 对诊断胃周围肿大淋巴结的敏感度比较高，国内外报告21.0%~68.3%[6]，可能与超声内镜仪器不断更新和内镜医师经验不断丰富，对病变的认识程度不断提高有关。微小浸润及局部破坏尚极少引起淋巴结结构的改变，有时不易为低频超声探及，导致分期不足；本组研究显示EUS对N分期的准确性为72.22%（39/54），但EUS对有（N+）、无（N0）淋巴结转移的判断的准确率较高，分别为88.24%和91.89%。而具体N分期的准确性不高，分别为88.24%（N0）、70.00%（N1）、60.00%（N2）和28.57%（N3），与国内外报道相似。而HCT淋巴结转移的判断的准确率N3（71.43%）明显高于EUS，说明EUS对胃周淋巴结转移状况的判断准确性较高，但由于超声探头探查的局限性，EUS对于远处转移的判断能力较差，尤其是N3分期较HCT的准确性差。增强后的HCT可以清楚显示肿大淋巴结，但某些反应性增生的淋巴结亦可肿大，而良恶性淋巴结的区别主要依靠医师的经验及肿大淋巴结的长轴与短轴的比值等因素。

EUS虽然可以直接显示周围邻近脏器的影像，但由于受超声穿透距离的限制，对于在远处或周围器官诊断方面，EUS的阳性诊断敏感性较低。一般肝右叶，腹腔内肠系膜上血管以下的后腹膜及肠系膜淋巴结等均不能被EUS探及。本组中1例患者被探及腹水，EUS做出了腹膜转移的诊断，因此EUS不能对肿瘤进行可靠地M分期，在这方面HCT检查优于EUS[7]。

综上所述，笔者认为，EUS对于胃癌术前T分期具有较高的临床价值，明显优于HCT等检查，对于行内镜下微创治疗（EMR/ESD）的病例选择具有不可替代的价值[8]；但对于N、M分期，尤其是M分期有一定的局限性，不能完全替代HCT等检查，HCT对于远处器官及淋巴结转移较为敏感，因此要获得较准确的术前TNM分期指导治疗方案的选择，有必要超声内镜联合HCT检查，甚至PET-CT等检查，或者将超声内镜的超声频率区间开发至3~20 MHz。

[参考文献]

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[4]Ganpathi IS,So JB,Ho KY.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer:Does it influence treatment?[J].Surg Endosc,2006,20(4):559-562.

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（收稿日期：2011-03-16）

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