大医改筑基

2009年，家住河北省的玉田县的钱玉喜终于鼓起勇气去医院接受了腰椎间盘手术。

腰椎间盘突出，已经困扰钱玉喜多年。早在2008年，医生诊断他必须进行手术，可是县医院开出的两万元的手术费用令这个普通的农民一筹莫展。

“花不起钱，只能拖着。”钱告诉记者。次年，当初给钱玉喜诊断的当玉田县虹桥骨科医院被划归为镇中心卫生院。由于财政补贴，乡镇医院的手术费用要比县医院便宜大约30%，新农合的报销比率也从县医院的15%，提高到了乡镇医院70%的报销比例。2009年6月，钱先生只支付了大约3000元的费用，仅为之前预算的15%。

近年来，随着医改各项政策的落实，特别是政府投入的增加，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例逐步下降。2009年，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例由2000年的58.98%下降为38.19%。

截至目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点也已经逐步展开。

医改已经取得了阶段性成果，这些成果中有的就直接展现在普通患者的眼前，有些则属于机制上的优化，还需要时间逐步释放其应有的效果。

患者的实惠

虹桥镇中心卫生院院长刘立峰向记者介绍，在新农合实施之前，乡镇卫生院无论从资金，还是人员上都已经濒临解体。农民有病基本都是到县医院进行确诊，然后拿着处方到乡镇卫生院买药。吃药费已经成了乡镇医院的生存模式。

“新农合实施之后，给基层医院带来了生机。”刘立峰介绍，新农合规定村民每年只需交纳20元的保险，县财政再为其补贴80元。当患者需要住院治疗时，新农合会为患者提供医保报销，最高报销限额为3万元。

在新农合实施后，城市的基层社区医疗服务体系的建设也让城镇居民得到了实惠。

北京市广外社区医院的于姓大夫向《财经国家周刊》记者介绍，原来病人一次80万单位青霉素500毫升的输液，药费、输液费、床位费等就要将近50元，而实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革后，随着药费的降低、医药加成的取消、医保支付比例的提高，现在，一次这样的输液，患者只需支付十几元钱。

不仅仅是北京，在全国各地基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革都已经给患者带来了切实的好处。

据江苏省海门市常乐镇陪才村村民的董红兵介绍，他在2010年6月因发热到卫生院就诊，医生给他开出“青霉素”、“病毒唑”和肌肉注射用柴胡，三天仅花费70.4元，而在未实施基本药物制度之前，同样的发烧，同样的用药，他两天就花费150多元。

常乐镇卫生院院长王淼表示，没有实施基本药物制度之前，乡镇卫生院治疗一个普通感冒一天的药费就是60多元。而海门市实施基本药物制度之后，据了解，基层医疗机构的门急诊费用仅为47.93元，下降了34.06%，住院人均次费用2012.9元，下降了11.81%。患者明显感受到了实惠。

有关人士介绍，目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，超过80%的统筹地区开展了门诊统筹，超过90%的统筹地区实现基本医保统筹区域内费用即时结算结报。新农合参保比率达到95%左右，参保人数8.35亿，筹资水平从人均30元提高到200元以上。同时，基本药物制度实施后，基本药物价格平均下降25%左右。

机制在进步

在基本药物招标采购方面，过去省级招标采购经常会出现只招标，不采购的现象。基层医疗卫生机构往往要经过二次议价才能采购药品。其结果出现了省级招标价高于基层实际采购价的不正常情况，而且基层机构采购药品难以保证质量。

以“安徽模式”为蓝本，不断加以完善的“双信封”制度和直接向生产商招标的模式，全程监管、统一配送的模式正是针对这些弊端而研究制定的，目的是优先保证药品质量、有效降低药品价格。截至目前，安徽通过对供应的基本药物全覆盖抽检，没有发现一起基本药物质量安全问题。同时，基本药物两日内配送到位率已经达到95%左右，明显高于集中采购前。

有关人士告诉《财经国家周刊》：“实践证明，这个新办法比老办法有很大的进步，当然也还需要在实践中不断完善。现在药品价格降下来了，药品质量也得到了保证，基层医疗机构普遍满意，说明新办法治理‘药价虚高’开始起作用，群众得到了实惠。”

截至7月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。其中，部分省份还同步在村卫生室实施国家基本药物制度。

在基层医疗卫生机构综合改革方面，基层医疗服务的软硬件建设得到明显加强。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，政府通过在岗培训、定向培养等多种方式为基层补充全科医生。

有关人士指出，总体来看，基层医疗卫生机构综合改革总体进展顺利，但也存在一些比较突出的问题，主要是各地工作进展不平衡，新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。而对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成，实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制；建立竞争性的用人机制；建立激励性的分配机制；建立长效性的多渠道补偿机制等四项改革工作缺一不可。

据河北省医改办副主任毛宇山告诉记者，截至6月中旬，河北省近90%的县（市、区）完成了基层医疗机构的核编定岗工作，超过一半的政府办基层医疗机构完成了院长选聘工作，绩效考核、人员分流安置等工作正在按时间节点要求积极推进。吉林、陕西、河南、广东等地，也普遍采取了倒排工期、挂图作战的方式，制定改革路线图和时间表，责任到人，限时、现阶段目标完成工作。

在公立医院改革方面，目前，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”四分开为基本着力点的工作安排已经确立。3月7日，国办《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。

目前，全国共有69个城市开展了中央和省级的公立医院改革试点，参与改革的医院达到2299家，虽然，多数公立医院还停留在推行便民惠民措施上，但是，北京、成都等一线城市已经开始探索医药分开、管办分开的新路径。