老年不典型心衰50例误诊分析

【摘要】 目的 探讨老年不典型心衰误诊原因及预防措施，提高对本病的认识。方法 回顾本院近三年老年不典型心衰患者误诊50例情况进行分析。结果 误诊为支气管炎20例，慢性阻塞性肺气肿8例，支气管哮喘7例， 胆囊炎5例， 肝硬化3例， 脑血管意外7例。 结论 老年早期心衰不典型、多病并存易误诊，临床医生应提高认识对其全面综合分析，必要时抗心衰治疗即可明确诊断。

【关键词】 老年；不典型心衰；误诊

随着老龄人口的增加， 老年心衰的发生率逐年增高，心衰是一种症状性疾病， 早期临床心衰征象不典型， 且多伴有多种疾病并存的特点，极易耽误诊断和治疗。现将河南省洛阳市第十一人民医院2010年7月～2013年7月近3年来误诊的老年心衰患者50例作如下探讨。

1 临床资料

1. 1 一般资料 50例患者中男30例、女20例，年龄62～84岁，平均年龄73岁，误诊时间10～60 d。发病诱因：受凉25例、过劳6例、其余无明显诱因。基础疾病：患者大多存在其他基础疾病，其中慢支12例、高血压2例、冠心病15例、胆囊炎5例、糖尿病3例。

1. 2 误诊情况 50例患者中误诊为支气管炎18例、慢性阻塞性肺气肿10例、支气管哮喘6例。胆囊炎6例， 肝硬化3例， 脑血管意外7例。

1. 3 临床表现 全部病例均有轻重不一的咳嗽、咯痰， 肺底湿音32例， 平卧后上述症状加重35例，活动后上述症状加重12例， 查体心脏增大6例。恶心、呕吐6例， 乏力、疲倦、头晕12例。

1. 4 辅助检查 超声心动图20例患者左心室轻度增大8例； X线检查提示心脏增大22例， 心电图提示心肌缺血19例， 快速房颤6例。心肌酶谱检验见10例肌酸激酶、谷草转氨酶轻度升高， 大部分患者B型尿钠肽检验都有不同程度的升高。

1. 5 诊断 老年不典型心衰误诊率较高， 综合分析咳嗽、咯痰、平卧后加重的症状， 双下肺底闻及细小湿性音， B型尿钠肽检验、心脏形态和功能的检查等、以及试验性抗心衰治疗即可明确诊断。

2 结果

临床上老年心衰患者首先采用一般治疗[1]， 去除诱发因素、检测体重、限钠、限水、休息、维持电解质平衡等， 为治疗基础。药物治疗上给予利尿剂和扩张血管药物治疗，抑制心室重塑药物ACEI类药物应用， 急性期慎用或不用-受体阻滞剂， 醛固酮受体拮抗剂螺内酯应用，同时在原来的基础疾病治疗及对症治疗，必要时洋地黄类强心剂应用， 经上述处理后咳嗽、咯痰，劳力性呼吸困难， 心悸症状消失。

3 讨论

3. 1 误诊分析 ① 以咳嗽、咳痰、两肺哮鸣音为表现的心衰易被误诊为支气管哮喘、喘息性支气管炎。开始多发于夜间， 坐位或立位时减轻， 咳出白色浆液性泡沫痰为其特点， 偶可见到痰中带血丝。发作时此点与支气管哮喘等疾病症状相近， 被迫取端坐位， 典型发作时咳出粉红色泡沫痰。而支气管哮喘患者多反复发作， 咳出白粘痰后气喘可减轻， 病情危重时肺部听诊不能闻及呼吸音或哮鸣音极少， 临床称为“寂静肺”， 病情非常凶险。心衰时肺部湿音多在肺底和下肺，患者如果取侧卧位则下垂的一侧音较多， 经抗炎治疗后音不减或增多， 而单纯的支气管炎患者肺部常以干音或痰鸣音为主，且分布广泛[2]。② 临床出现恶心、呕吐、食欲减退误诊为消化系统疾病， 其实是胃肠道及肝脏淤血引起的腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等是右心衰常见的症状， 加之患者有慢性胃炎、胆囊炎病史， 极易误诊。③临床出现乏力、疲倦、头晕容易误诊为脑动脉硬化或者脑血管意外， 这些都是心排血量不足脑组织灌注不足所致， 加之部分患者伴有颅内外血管硬化或不同比例的狭窄， 以及慢性阻塞性肺病而导致颅内血液供应缺乏的症状， 表现为头晕、无力易误诊为脑血管病。

3. 2 误诊预防 ①详细的病史采集，全面系统严格的体格检查是明确诊断的最基本的医疗依据， 并可最大程度上预防诊断和治疗上的偏差。部分心衰患者存在不同程度的心脏增大，咳嗽、咳痰症状较轻， 不如肺部感染明显，且咳痰多为典型的白色泡沫样，常在夜间平卧症状加重，伴有夜间端坐呼吸， 无发热、寒战等全身中毒症状，血常规检验显示白细胞及中性粒细胞不升高，而支气管炎等肺部疾病多有发热、咳嗽、咳出脓性粘痰， 且与无明显关系， 并伴有感染中毒症状[3]。同时体格检查发现心衰时肺部湿音多在肺底和下肺，患者如果取侧卧位则下垂的一侧音较多， 经抗炎治疗后音不减或增多， 而单纯的支气管炎患者肺部常以干音或痰鸣音为主，且分布广泛， 经抗炎治疗后音减少或消失。②科学、全面、系统的综合分析对减少误诊也很关键， 对不典型心衰缺乏识别， 是形成医疗诊断和治疗失误的主要因素， 所以需要提高非心血管专业医师对该病症的认识， 也要重视对患者综合病史的科学逻辑推理并制定合理的诊治方案。对临床治疗效果反应较差的患者可作试验性抗心力衰竭治疗， 即可进一步明确诊断， 减少误诊的发生。

参考文献

[1] 黄峻.遵循新指南以规范慢性心力衰竭的诊治.中华心血管病杂志， 2007，12（12）：1079.

[2] 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2006：167.

[3] 吴友升.老年心衰误诊为肺部疾病16例分析.医学理论与实践， 2009，22（12）：1442.