肝源性糖尿病诊治研究

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官， 对维持血糖水平的相对稳定起着重要作用。当肝细胞受损时， 可影响糖代谢。N aunyn等首次提出肝源性糖尿病（ hepatogenous diabetes，HD）， 即继发于慢性肝实质损害的糖尿病[1]。临床表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征。其属于2 型糖尿病但又有自身的特点。由于我国慢性肝炎、肝硬化的发病率较高，肝源性糖尿病并不少见，但仍未得到充分认识和重视。现就其发病机制及诊治进展做一综述。

1 发病机制

包括以下几种因素。

1.1胰岛素抵抗 是指胰岛素的分泌在正常水平时刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应减弱， 或是靶细胞维持摄取、利用葡萄糖的正常生理效应需要胰岛素量增加， 并且常与高胰岛素血症并存。其相关因素有：①胰岛素受体减少及活性降低 胰岛素水平的增高可引起外周组织如肝细胞、脂肪细胞和肌肉细胞胰岛素受体数目减少、亲和力下降，从而造成胰岛素抵抗；②胰岛素自身缺陷 肝硬化合并糖尿病的患者常有胰岛组织的改变， 病理表现为胰岛肥大，细胞和细胞增生；③胰岛素拮抗物质水平升高 胰高血糖素、生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质增多，促进外周组织对胰岛素产生抵抗[2，3]；④体液因子的作用 肝脏可产生类胰岛素样生长因子（IGF）， 其中IGF-I能抑制GH和胰岛素分泌，降低高胰岛素血症，提高胰岛素及胰岛素受体后敏感性。肝硬化患者IGF缺乏，引起糖代谢异常。

1.2胰岛素分泌代谢及分泌障碍 胰岛素清除减少，引起肝内谷胱甘肽- 胰岛素转氢酶和胰岛素酶活性降低，使胰岛素灭活减少；有研究显示，肝源性糖尿病患者各时段胰岛素及C 肽分泌水平均高于原发性糖尿病患者，这可能与慢性肝病时肝脏对胰岛素的灭活减少，同时伴侧支循环时部分胰岛素可绕过肝脏直接进入体循环，使肝脏摄取胰岛素减少有关[4]。

1.3肝酶活性降低 肝病引起参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低，导致肝及外周周围组织摄取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高。

1.4门腔静脉分流，使肝脏对胰岛素的拮抗物如胰高糖素、生长激素的灭活减弱，最终导致血糖升高。

1.5环境及营养因素 长期缺乏营养可使胰岛细胞变性，而长期摄入大量糖分也可刺激胰岛细胞，使其枯竭。肝硬化患者在血钾正常时常已有缺钾，也可伴有缺锌，二者均影响葡萄糖代谢[5]。

2 诊断

目前对于HD 的诊断尚无统一标准。 诊断要点如下：①糖尿病发生前有明确的肝病病史， 亦可与肝病同时发生；②既往史及家族史常无糖尿病，常表现为没有或者轻度的糖尿病症状， 多无糖尿病的常见并发症；③有肝功能损害的临床表现、相关实验室检查及影像学异常；④符合糖尿病诊断标准：OGTT结果显示空腹血糖轻度升高或正常， 而餐后2h血糖11.1mmol/L，可确诊糖尿病；空腹血糖>7.0mmol/L而餐后2h血糖

有研究提出糖化血清白蛋白（glycosylated albumin，GA）、糖化血红蛋白（g lycosylated hemoglobin， HbA1c）在慢性肝病中的作用，认为（ GA/3 + HbA1c）/2是评估慢性肝病患者糖代谢较好的指标。

3 治疗

肝源性糖尿病的降糖治疗因人而异，要在治疗原发肝病的同时控制血糖。针对糖尿病的治疗有以下几点。

3.1合理膳食和适当的运动 临床上，肝病的治疗一般需要高热量，而补充过多的糖分对肝源性糖尿病患者来说更易加重病情，故应少食含糖分较多的食物，宜进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的摄入，同时可补充支链氨基酸及微量元素。

3.2积极治疗肝病 对于肝炎及肝硬化患者应积极进行保肝治疗，使肝功能恢复正常，也可使肝源性糖尿病有所好转。近年来研究发现，乙型肝炎病毒对肝病患者可直接引起胰岛素抵抗，其作用超过纤维化的影响，故对乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病还要进行抗病毒治疗。

3.3尽量不用口服降糖药 尽可能避免应用促胰岛素分泌剂，如磺脲类降糖药物，因此类药物可直接刺激胰岛细胞释放胰岛素，加剧内源性高胰岛素血症，可导致低血糖、肝功异常、体重增加等，尤其终末期肝病患者更应慎用。

3.4胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。血糖明显增高的患者应尽早使用胰岛素， 因肝糖原储备障碍，血糖波动大，胰岛素用量较一般糖尿病患者用量大，易发生低血糖，故尽量使用短效人胰岛素， 宜选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物以控制餐后血糖[7]。

3.5有学者提出可给予IGF- 或重组人生长激素（ rhGH）来治疗糖尿病。研究表明外源性GH可以明显改善肝硬化患者GH抵抗现象和胰岛素抵抗现象。

3.6针对于胰岛素治疗无效的难治病例，可否行胰腺移植、胰岛细胞移植或是肝移植也需进一步研究 。

4 预后

肝源性糖尿病的预后涉及多个方面。研究发现，年龄、饮酒、血糖水平、血清总胆红素水平、并发症的数目与患者的预后有关。Donadon 等研究发现2 型糖尿病是原发性肝癌的独立危险因素，而胰岛素的应用又会增加慢性肝病患者发生肝癌的风险。这些还需进一步证实。总之，肝源性糖尿病患者的早期诊断，早期合理治疗，增强免疫力，避免各种刺激因素及防治并发症的发生，均有重要的临床意义。

参考文献：

[1]KUMAR M，CHOUDHURY A，MANGL IK N，et a.l Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection [J].Am J Gastroentero， 2009，104 （1）：76.

[2]M oller S，Juu l A，B ecker U，et a.l Th e acid - labile subunit of the ternary insulin- like growth factor complex in cirrhosis： relation to liver dysfunction [J].Hepato，2000，32（3）：441-446.

[3]江春燕.肝源性糖尿病临床特征分析[J].肝脏， 2009，14（3）：177-180.

[4]徐有青，冀杨.糖尿病与肝病[J].中国实用内科杂志， 2011，31（9）：674-675.

[5]姜丽萍，赵金满.肝源性糖尿病的诊断与治疗[J].世界华人消化杂志，2007，15 （6）：619.

[6]张宏伟，张永红，卢明俊，等.食用荞麦对血糖、血脂及血压的影响[J].环境与职业医学，2003，20（2）：120.

[7]赵飞，王转花.荞麦生物活性物质的研究进展[J].食品与药品，2008，10（1）：58.