合理使用抗菌素

【关键词】抗菌素 合理使用

中图分类号：R9文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）2-238-02

抗菌素(Antibiotics)亦名抗生素，一般系指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体性能的一类物质。在临床上是应用最广和最重要的一类抗感染药，同时也是滥用最严重的一类药物。近年来，抗生素滥用受到学术界极大重视，但抗生素滥用势头尚未得到有效规范和控制，大有愈演愈烈之势[1]。抗菌药物的不合理应用会导致诸多不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，治疗的失败，给患者健康及生命造成重大影响。因此，加强抗菌药物的合理使用，保障患者的用药安全，减少细菌耐药性的产生，已成为医务人员的一项紧迫而重要的任务。

1 抗生素使用中存在的问题

1.1 无适症或适应症不明确 各种抗生素都有明确的适应症，抗生素对病毒无效，因而对病毒性肺炎、病毒性肝炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。

1.2 不熟悉药物的理化性质和作用特点 对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。例如青霉素为繁殖期杀菌剂，体内作用时间短，且在10%葡萄糖注射液中易降解，应该用0.9%的生理盐水溶媒，每4～6 h静脉滴注1次，而不应用10%的葡萄糖注射液作溶媒，1次/d，静脉滴注。

1.3 不合理的联合用药 临床常见多种抗生素联合用药，如螺旋霉素、红霉素的联合应用，青霉素与庆大霉素混合同一输液瓶静脉滴注等，此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。另如阿米卡星与小若霉素的联合应用不当不增加疗效，反而增加毒副作用。

1.4 试探性用药 没有药敏试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒网式用药，这种情形增加了用药种类和用药量，但却缺乏针对性，往往造成严重后果。

2 滥用抗生素对机体常见危害性

2.1 菌群失调症。菌群失调症是滥用广谱抗生素的直接恶果。菌群失调症是指由于受某些因素的影响，正常菌群中各种细菌的种类和数量发生的变化。严重的菌群失调使机体出现一系列临床症状。这主要见于长期应用广谱抗生素治疗的患者，其体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感的细菌，如金葡菌、白色念珠菌等则乘机繁殖，引起假膜性肠炎、白色念珠菌性感染等疾病，而这些疾病往往是在抗生素治疗原有感染过程中产生的另一种新感染，临床上也称二重感染。

2.2 耐药性变异

抗生素的广泛应用乃至滥用、不合理使用，致使细菌与药物反复接触后，细菌对药物敏感性下降甚至消失，造成抗生素对耐药菌感染的疗效降低甚至无效，形成耐药性变异。如金葡菌耐药使青霉素治疗几乎无效，大肠杆菌和变形杆菌对常用抗生素大多耐药。此外，结核杆菌、痢疾杆菌对链霉素、脑膜炎双球菌对磺胺类药物的耐药菌株均逐年增加。

2.3 对机体的毒性作用

抗生素的急性毒性多损害循环、呼吸、神经系统。长期使用抗生素的慢性毒性多损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。此外，许多抗生素如青霉素、链霉素等药物可引起变态反应，如过敏性休克，从轻微皮疹、发热到造血系统抑制、肝肾功能损害。因此，我们在临床实践中，不仅要掌握药物的作用、用法和适应证，也要熟悉药物的不良反应和禁忌证，以防止和减少不良反应的发生。

3 抗生素使用中应掌握的原则

3.1 抗生素的选择及其使用指征。所谓选择药物，就是要对症下药，也就是所选抗菌素的抗菌谱应与所感染的病原菌相适应，细菌对其敏感。这就要求我们一定要掌握不同抗菌素的抗菌谱。例如，青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道的重要病原菌，它对青霉素常保持敏感，所以宜选用青霉素。如确诊为金葡菌感染以选用耐酶青霉素类，如苯唑西林或第一代头孢类如头孢唑林为宜。若为产酶耐药的革兰氏阳性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等引起的重症感染，则选用复方青霉素制剂，如特治星（哌拉西林+他唑巴坦）或第三代头孢类如头孢他定为宜。链球菌感染不宜用庆大霉素，因为链球菌对氨基糖甙类抗菌素是不敏感的，因而无效。选择药物在考虑抗菌谱的同时，还要考虑各种药物的吸收、分布、排泄等物点，选择血药浓度高、组织浓度高或在感染部位浓度高的抗菌素。透过血脑屏障性能好的药物如青霉素、氨苄青霉素、磺胺类药物及头孢曲松、头孢他定等第三代头孢菌素，它们在脑脊液中能达到有效的治疗浓度，常用于中枢感染。如细菌性脑膜炎的治疗。而氨基糖甙类、大环内酯类等不易透过血脑屏障，则只适用于中枢以外的感染。大环内酯类在胆汁中的浓度高于血清中的浓度，对胆道感染有利。但氨基糖甙类药物在胆汁中的浓度甚低，不宜选用胆道感染。氨基糖甙类、氟喹诺酮类药物主要以原型由尿液排出，尿药浓度高，对于敏感菌所致的尿路感染，只要用低剂量就有效，因而常用于泌尿道感染的治疗。总之应用抗生素时要根据感染的部位、患者的全身情况。尤其是肝肾功能状态、病原微生物的种类以及药物的敏感性、不良反应和患者对药价的承受能力等多方面的因素，做较为全面的综合选药决定。

3.2 防止抗菌药物的不合理使用。普通感冒、上呼吸道感染多数是病毒性感染，除确认为细菌或继发性细菌感染外，很少有抗生素使用的指征。发病原因不明的患者不宜使用抗生素 (除病情严重或疑为细菌感染者外)，否则易掩盖典型的临床症状，难于检出病原体而延误正确诊断和治疗。

3.3 避免细菌耐药性的产生。为了防止耐药性的产生，必须在掌握适应症时使用抗生素且应用剂量要适当，疗程应足够。剂量过小，既达不到治疗效果，又易产生耐药性；剂量过大，不仅浪费，还会产生严重的不良反应；疗程过短，则易复发或转为慢性。

3.4 抗菌药物的联合应用。联合用药的目的在于扩大抗菌谱，提高疗效，减少不良反应和延缓细菌耐药性的产生，一般为二药联合即可。因此，笔者建议使用抗生素还应注意以下几点：①使用抗生素前应对患者肝、肾功能进行评估，尽量使用毒副作用小的抗生素；②抗生素种类不宜经常更换，观察3 d后（重症观察2 d），再进行必要的调整；③严格掌握适应证，提倡口服给药途径，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会；④严格掌握药物联合应用的原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;⑤充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，有的放矢;⑥注意特殊情形时的用药，了解患者的其他疾病，老年人，孕妇等的生理变化特点以及感染本身处于何种程度，如有条件对危重患者进行血药浓度监测，以做到用药安全有效。

合理使用抗菌素，还应注意到病原菌产生耐药性、抗菌素本身易引起的过敏反应、适用对象及使用疗程，只有充分注意到这些问题，才能更加安全、有效、合理地使用抗菌素，使其真正地解除广大患者的痛苦，服务于人类，造福于人类。

参考文献

[1]袁桂清.抗生素专家提出：正确的病原学诊断是抗生素合理应用的基础[J].中华医学杂志，2002，11（21）：1511.

[2]陈雪华，胡必杰.临床微生物学科如何促进抗菌药物合理应用[J].中国医院，2004，8（8）：23.

[3] 汤光，吴永佩，谢惠民，等.临床合理用药手册. 浙江科学技术出版社，1995.

[4]陈文光,蒋景华,章泽豹，等.加强抗菌药物合理应用的管理[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):447-461