认知行为治疗改善维持性血液透析患者失眠的疗效

【摘 要】 目的:探讨认知行为治疗(渐进性放松训练联合刺激控制疗法)对改善维持性血液透析(maintained hemodialysis,MHD) 患者失眠的效果。方法:采用随机对照研究,将合并失眠的MHD患者103例随机分为干预组(52例)和对照组(51例)。对照组接受常规的血液透析(hemodialysis,HD)治疗;干预组在此基础上,接受为期3个月的认知行为治疗。干预前和干预2、4、6、8、10、12周(干预结束)后分别用症状自评量表(Symptom Checklist 90,SCL-90)和匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)对两组患者进行评定。结果:共98例患者(干预组51例,对照组47例)完成试验。干预后,干预组的SCL-90总分及躯体化、抑郁、焦虑、敌对、附加因子分,和PSQI量表总分及睡眠质量、入睡潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍因子分均低于对照组[如,SCL-90总分(1.94±0.50)vs.(2.29±0.31);PSQI量表总分(12.63±2.27)vs.(16.40±2.16);均P

【关键词】 维持性血液透析;认知行为治疗;渐进性肌肉放松训练;刺激控制疗法;失眠;睡眠质量;随机对照研究

中图分类号: R749.055,R459.5 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0538-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.002

失眠是维持性血液透析(maintained hemodialysis,MHD)患者最为常见的症状之一,半数以上的患者受其困扰[1-5]。对MHD患者失眠的治疗,主要有药物治疗和心理干预两类方法。药物治疗能缩短入睡时间、提高睡眠效率和睡眠质量[6],而且起效快,通常治疗1周睡眠就得到改善,但是多数催眠药物都有耐受性和依赖性,不适宜长期应用于慢性失眠、肾功能不全的MHD患者。加之药物不能改变患者对睡眠的错误观念,影响长期疗效,因此,催眠药物不易被MHD患者接受。

心理行为因素对MHD患者的失眠问题影响较大[7-8],通过改善心理健康状况来提高患者的睡眠质量是值得探讨的。有研究报道[9],渐进性肌肉放松训练(progressive muscle relaxation,PRT)联合刺激控制疗法(stimulus control therapy,SCT)能改善一般人群的情绪问题,改善他们的睡眠质量。该疗法无副作用,简单易学,不需要专门的仪器,可以随时随地自行应用。本文探讨该疗法对改善MHD患者失眠的效果。

1 对象与方法

1.1对象

选择 2005年12月上旬以前在广东医学院附属医院血液透析中心接受门诊治疗的维持性血液透析(MHD)患者。入组前经过症状自评量表(SCL-90)[10]、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[11]和韦氏成人智力量表简式[12]的筛选,并由精神科副主任医师或以上者确诊。纳入标准:① 接受血液透析(HD)治疗3个月以上的终末期肾脏疾病(ESRD)患者,病情稳定,没有感染、出血等并发症;②患者每周透析2~3次,每次透析4~5 h;③符合《中国精神障碍分类方案与诊断标准第3 版》(CCMD-3)[13]关于失眠症的诊断标准,失眠是在接受HD治疗后发生;④PSQI量表总分>7;⑤意识清楚,无精神病史或人格障碍; ⑥智力正常;⑦有一定的受教育程度,能理解调查的内容;⑧ 允许服用催眠药物的被试入组,但要求服用催眠药物的患者入组后至研究结束停用催眠药物;⑨ 自愿合作,所有患者都签署知情同意书。本研究得到广东医学院附属医院伦理委员会和湛江市医学伦理委员会的批准。

符合纳入标准的患者共106例,其中3例患者拒绝参与本研究,入组患者103例。将上述患者编号,根据随机数字表,分为干预组和对照组(干预组52例,对照组51例),在研究过程中有5名被试脱落,其中干预组1例(因转院治疗而退出);对照组4例(因病情加重而住院治疗)。实际完成98例(干预组51名,对照组47名)。两组的一般情况见表1。

1.2干预方法

在为期3个月的实验期间,对照组接受常规的血液透析治疗。干预组在此基础上,给予认知行为治疗。首先向患者及其家属详细解释干预的方法、原理、作用和注意事项,征得他们的同意后,与他们建立良好的医患关系,使他们积极配合。

认知行为治疗包括以下两项内容:渐进性肌肉放松:根据患者的透析时间表,将干预组分为6个训练小组,每组8~9人。利用患者每次下机休整的20分钟,采用 “自我放松术”磁带[14],对他们传授渐进性肌肉放松技术。先由治疗者全程示范一遍,然后边示范边指导患者进行练习。每个小组每2天训练1次,训练一周共3次。训练方式采取个别辅导和集中训练相结合,保证每个患者都掌握要领。

刺激控制治疗[15]。要求患者熟记以下几点:①只有当感到困倦时才就寝; ② 不在床上从事与睡眠无关的活动; ③ 如果无法入睡就离开卧室,去做一些轻松的事情,到困倦时才回卧室;④不管晚上睡了多久,每天起床的时间要固定;⑤ 白天应尽量不睡觉或少睡觉;⑥ 每天都按照上述方案指导自己,并坚持记录夜间起床次数、睡眠时间、日间困倦程度以及对睡眠的评价。

当干预组的每个患者都掌握了上述两项内容后,要求他们在心理干预期间坚持每天晚上就寝时跟随放松磁带的指导语在床上进行渐进性肌肉放松练习,每次2遍,时间为30 min;同时在每天作息中按刺激控制治疗的6点要求去做。治疗师每周1次与患者个别讨论练习效果,帮助他们克服存在的困难,给予心理支持。

1.3 工具

1.3.1 症状自评量表(Symptom Checklist 90,SCL-90)[10]

采用1~5级记分。得分越高则心理障碍越严重。

1.3.2匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) [11]

用于评定被试者最近 1 个月的睡眠质量。由 23 个题目组成,分为7个因子:主观睡眠质量,入睡时间,睡眠时间,睡眠效率,睡眠障碍,催眠药物,日间功能障碍,每个因子按 0~3 级记分,累计各因子得分为 PSQI总分,得分越高表示睡眠质量越差,一般睡眠障碍者划界分为PSQI总分>7。

1.4 测试方法

分别在干预前,干预2、4、6、8、10和12周(干预结束)用上述量表对两组患者进行评定。评定由经过培训的专人负责,使用统一的指导语,由受试者独立回答,对不能理解的语句,工作人员作必要指导,但不作暗示。

1.5 统计方法

采用独立样本t检验进行两组计量资料之间差异的比较,采用χ2检验进行两个构成比之间差异的比较。

2 结 果

2.1 干预前后两组间SCL-90量表、PSQI量表评分比较

干预前,两组患者在SCL-90量表的总分和各因子上的得分差异无统计学意义;干预后,干预组在总分及躯体化、抑郁、焦虑、敌对和附加因子上的得分低于对照组。干预前,两组患者在PSQI量表总分和各因子的得分差异均无统计学意义;干预后,干预组的总分和各因子分均显著低于对照组(见表2)。

2.2干预各阶段两组SCL-90量表和PSQI量表减分率比较

干预2周时,两组的两量表总分都有所增加(减分率为负),干预组总分增加明显多于对照组;此后的几个阶段,干预组的两量表总分都有不同程度的降低(减分率为正),对照组在两量表总分有增有减,但变化不大,且明显低于干预组(见表3)。

2.3 干预各阶段两组入睡潜伏期、夜间觉醒次数、睡眠时间比较

干预前,两组的入睡潜伏期、夜间觉醒次数和睡眠时间这3项指标差异均无统计学意义。干预2周时,干预组的入睡潜伏期明显加长,睡眠时间明显减少;此后的几个阶段,干预组的入睡潜伏期都有不同程度的缩短,睡眠时间都有不同程度的增加,对照组的上述两指标无明显变化;从干预6周起,干预组的入睡潜伏期明显短于对照组,睡眠时间明显多于对照组。从干预2周起,干预组的夜间觉醒次数都有不同程度的减少,对照组的夜间觉醒次数无明显变化;从干预4周起,干预组的夜间觉醒次数明显少于对照组(见 表4)。

3 讨 论

本研究证实了合并失眠的MHD患者的心理健康水平较差,表现在SCL-90量表的总均分和多项因子平均得分都大于2,呈现阳性趋向,与既往研究的结果一致[7-8] 。干预后,干预组在SCL-90量表的总均分及躯体化、抑郁、焦虑、敌对和附加等5项因子上的得分,以及PSQI量表的总分和各因子上的得分都低于对照组。说明渐进性放松训练联合刺激控制疗法可以改善MHD患者的心理健康状况,提高他们的睡眠质量。

心理和行为因素在MHD患者的失眠问题中作用重大[7-8,16]。渐进性放松训练通过使全身的肌张力持续性增高和减弱,来降低交感神经的活动水平 [17],从而使交感神经和副交感神经的紧张性维持在一个良好的平衡状态[18],同时转移患者对失眠的过度关注,减轻焦虑,诱导睡眠。研究表明[19],渐进性放松训练可以降低就寝后的焦虑水平,提高对入睡潜伏期和总睡眠时间估计的准确性,使患者的主观睡眠质量和主观睡眠效率得到明显改善。

失眠是由于与睡眠相关的时间(床上时间)和环境线索(床和卧室)之间形成不良条件反射所致[15]。首先,很多MHD患者白天睡眠过度[3,20],导致晚上睡意不足:透析造成体温变化,使患者容易入睡[18];透析时由医护人员负责护理和监控工作,患者没有心理负担,加之缺少活动,容易产生睡意;部分早上透析的患者由于担心耽误透析而在透析前一晚睡得不好,透析时感觉疲惫而睡着;大部分患者都是在家养病,由于担心发生意外而减少外出,由于体力不支而不常运动也不常做家务,容易因无聊而产生睡意。其次,一些患者因为担心晚上睡不着而早早就寝,但因睡意不足而久久未能入睡,或者在床上思考生活琐事,或者晚上就寝不定时,等等。上述生活习惯,容易使患者失去睡眠与时间、环境之间的正常联系,形成失眠、睡眠时间与睡眠环境之间的异常反射联系,导致失眠或加剧失眠。

基于以上原因,本文采用刺激控制疗法,帮助患者建立睡眠与时间、环境之间的正常联系。这主要是通过减少与睡眠无关的活动、强制执行睡眠-觉醒时间表来完成。要求患者白天不睡,把睡眠的压力留到晚上,这样会更易入睡;要求他们只在困倦时才就寝,按时起床,不在床上从事与睡眠无关的活动,以此来建立入睡时间与卧室之间的良性条件联系,消除患者对睡眠的恐惧,改善睡眠质量。

MHD患者不太愿意用药物治疗失眠。Noda[3]等的研究表明,只有25.8%合并失眠的MHD患者规律性地服用安眠药,在本研究中,只有15.3%的患者(15人)不规律地服用安眠药。当得知能以非药物的方法治疗失眠时,很多患者都愿意试一试。但心理干预起效不快,早期效果更不明显。干预2周时,干预组入睡潜伏期明显延长,睡眠时间明显减少,SCL-90量表的总分和PSQI量表总分都有提高,夜间醒来的次数虽有所减少,但不显著。因为此时患者需要在生活习惯上作出较大调整,如调整睡眠环境和睡眠习惯,睡前要进行放松训练,等等。患者会对此感到不适应,或者因为尚未掌握放松要领而更加焦虑;或者因为失去了药物的帮助而使睡眠受到影响。上述情况会使个别患者对心理干预失去信心。因此,鼓励患者积极适应干预过程(尤其是前两周的干预)便成为治疗成功的关键。我们加强与患者的沟通,定期与患者一起评定疗效,帮助他们克服存在的困难,给予心理支持和鼓励,使他们理解心理干预的原理,相信干预的作用,耐心给自己一个尝试的机会,同时争取患者家人的理解和支持,共同营造一个良好的氛围,促进患者的康复。

本研究表明,干预3个月后,患者的睡眠质量虽然有好转,但与正常人群仍有较大差距[PSQI的总分平均为(12.63±2.27)。一般睡眠障碍者划界分为:PSQI总分 >7],也就是说,3个月的心理干预只是轻微改善了合并失眠的MHD患者的睡眠质量,但还未能使患者的睡眠质量达到正常状态。这与既往对原发性失眠患者的研究结果不一致[9],可能是由于MHD患者的睡眠问题很大程度是继发性的,矫治更为困难,需要更长的时间。

致谢:感谢广东医学院附属医院医务科、血液透析中心、护理部工作人员,及参与本研究患者的大力支持!

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2008-09-18收稿,2009-05-04修回