简明国际神经精神访谈中文版的临床信效度

【摘 要】目的:评价简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI)中文版精神科临床的信度和效度。方法:经原作者同意后,将MINI 翻译为中文版。以定式临床检查病人版(structured clinical interview for DSM-III-R,SCID-P)作为“金标准”,评估MINI中文版的效标效度。共入组161名来自北京大学第六医院、北京回龙观医院门诊和住院的患者,其中152名患者分别进行MINI中文版、SCID-P访谈,MINI评估后的7~14天内,由另一名研究者对所有152例患者进行第二次MINI检查,以评价MINI的重测一致性;另9例患者进行研究者一致性及重测信度检查。结果:MINI中文版研究者之间一致性和重复测量一致性kappa值分别是0.94(P

【关键词】 中文版MINI;信度;效度;诊断试验

中图分类号:R749.04 文献标识号:A 文章编号:1000-6729(2009)007-0493-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.07.011

由于缺乏客观的实验室检查,目前精神障碍的诊断主要是症状学诊断,即依据临床诊断访谈,对患者进行诊断。常用的诊断分类系统为精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)[1]及国际精神障碍统计分类手册(ICD-10)[2]。在大样本临床流行病学调查研究和多中心临床研究中,为了保证诊断过程的一致性和入组患者的同质性,常使用与这些诊断系统相应的定式临床访谈工具,如定式临床检查病人版(SCID-P)[3]和复合性国际诊断交谈表(CIDI)[4],临床实践和研究结果证实这些访谈工具有较好的信度和效度,但是由于检查问题和条目较多,每次访谈检查耗时太长,对于注意力集中困难或伴有兴奋激越的患者,常常实施困难。为了保证检查者准确使用这些工具,需要较长时间、耗费昂贵的培训。

简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI)是由Sheehan和Lecrubier教授设计、针对DSM-IV和ICD-10中16种轴I精神疾病的简短的结构式访谈[5-6]。研究显示[5-7]MINI具有较好的信效度以及较高的研究者之间一致性,与SCID-P和CIDI有很好的相关性,可以在非常短时间内[平均(18.7±11.6) min,中位数15 min]完成,比上述2个评定工具花费时间短得多。经过简单的培训后,该量表可被临床医生熟练使用,已被广泛用于多中心临床药物研究和临床实践中。目前中国参加国际多中心临床研究的机会越来越多,基于此,本研究经原作者Lecrubier教授同意后,将MINI翻译为中文版,并对中文版MINI的信效度进行评价。

1 对象与方法

1.1 对象

从北京大学第六医院、北京回龙观医院的住院及门诊患者中收集精神障碍患者(排除严重精神发育迟滞、严重痴呆、言语发育障碍、严重躯体疾病、急性精神病患者),共收集161例。均由精神科医生使用美国精神疾病诊断与统计手册第四版DSM-IV-TR轴I障碍定式临床检查病人版(SCID-P)确诊[7],其中152例患者参加了效度研究,男73人,年龄18~75岁,平均(43±14)岁,其中抑郁障碍(包括MDD和双相障碍抑郁发作)19例,焦虑障碍9例,精神分裂症30例,物质依赖15例;女79人,年龄18~75岁,平均(37±15)岁,其中抑郁障碍31例,焦虑障碍18例,精神分裂症30例,物质依赖0例。所有研究对象均能理解MINI问卷条目。9例患者参加了研究者一致性培训,男5例,女4例,年龄23~47岁,平均(37±10)岁,抑郁障碍2例,焦虑障碍2例,精神分裂症4例,物质依赖1例。

本研究方案经过了北京大学第六医院独立的医学伦理委员会审查批准,所有的受试者均签署书面的知情同意书,自愿参加本研究。

1.2 工具与方法

效度测试(与SCID-P之间的一致性):由于已经有研究显示,英文版定式临床检查病人版(SCID-P)和MINI之间有很好的一致性[5-6,8],所以,本研究以中文版SCID-P为“金标准”,评估MINI中文版的效标效度。专家诊断结果:由3位经验丰富的医生(临床工作时间大于5年的精神科主治医师)讨论后确诊的结果。收集专家诊断:抑郁障碍或焦虑障碍、精神分裂症或酒药依赖的患者入组,患者随后由一位研究者在对专家诊断不知情的情况下进行MINI和SCID-P检查,分析MINI诊断结果和专家诊断及SCID-P诊断的一致性,以及MINI的特异性及敏感性。

信度测试(研究者之间一致性):共12名研究者参与本研究,为了保证研究者之间对MINI工具及用于本研究相关工具的正确使用,首先对研究者进行了总计2天的工具培训。选择经3位经验丰富的医生集体讨论同意诊断的9例患者。本研究中,152例患者均进行了重测信度评价。先由一位研究者对患者进行MINI评估,7~14天内由另一位研究者在对前一次访视结果不知情的情况下进行第二次MINI检查。

1.3 统计方法

所有进行MINI诊断的患者都进行了分析。通过比较MINI诊断与SCID-P和专家的诊断一致性,来评价MINI的诊断效度。用非权重Kappa值、灵敏度(sensitivity)、特异度(specificity)、阳性预测值(Positive predictive value,PPV)和阴性预测值(Negative predictive value,NPV)来评价诊断一致性。用Cohen's Kappa值计算诊断一致性。Kappa值大于0.75,认为有非常高的一致性,Kappa值低于0.45,则认为一致性非常差。敏感性是指正确诊断某一疾病(通过SCID-P和专家诊断验证)的把握度,常用阳性预测值表示。特异性是指正确排除其他诊断(通过SCID-P和专家诊断验证)的把握度,常用阴性预测值表示。评定者之间的一致性和重测信度,使用Kappa系数表示。以Cohen's Kappa值判断同一患者所接受的两次MINI检查的诊断结果一致性;通过单因素方差分析及配对样本t检验,比较SCID及MINI测查所用时间。

2 结 果

2.1 效度

2.1.1 效标效度

本研究仅评价了抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍4类疾病。MINI和SCID-P的效标效度的Kappa值在0.764～0.880之间,表明MINI和SCID-P的诊断有非常高的一致性。

注:① MINI:简明国际神经精神访谈;SCID-P:定式临床检查病人版。②a:SCID-P诊断为阳性、MINI诊断为阳性的例数;b:SCID-P诊断为阴性、MINI诊断为阳性的例数;c:SCID-P诊断为阳性、MINI诊断为阴性的例数;d:SCID-P诊断为阴性、MINI诊断为阴性的例数。

MINI诊断的4类精神障碍的灵敏度为91.2%~100%,平均(94.2±4.0)%;精神分裂症、焦虑障碍的特异度较高,分别是96.4%和96.3%,抑郁障碍、物质依赖仅有中度特异度,分别是86.0%和85.7%。精神分裂症、物质依赖的阳性预测值较高,分别是95.4%和100%,抑郁障碍和焦虑障碍的阳性预测值分别为84.3%和70.3%。抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍的阴性预测值均很高(93.1%~99.1%),平均(97.4±2.7)%(见表1)。

2.1.2 与专家意见的一致性

本研究的152名抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍4类疾病的患者,均经过临床专家的临床诊断,所有患者的MINI主要诊断结果均与临床诊断结果一致,MINI对共病(定义为同时存在符合各自诊断标准的疾病状态)的诊断较专家诊断更为详细。

2.1.3 诊断差异

7例SCID-P诊断为调查对象共患有抑郁障碍,其中6例为与精神分裂症或焦虑障碍共病,但MINI仅给出了精神分裂症或焦虑障碍的诊断、而未给出抑郁障碍的诊断;1例SCID-P诊断为抑郁障碍、广泛焦虑,但MINI未给出任何诊断,表现为假阴性。考虑由于MINI的描述症状的条目较简洁,未及SCID-P症状描述条目丰富,故导致漏诊。

8例SCID-P诊断为非抑郁障碍,仅给出精神分裂症或焦虑障碍的诊断,但MINI还给出了与SCID-P诊断判断的疾病共病的抑郁障碍诊断。考虑与MINI仅用抑郁障碍的数个核心症状的症状描述信息及单一的病程描述有关,导致其做出的诊断较SCID-P更宽松。

2.2 信度

2.2.1 评定者之间信度

配对一致性kappa值为0.94(Z=2.84,P

2.2.2 重测信度

4类精神障碍的重测信度kappa值为0.97～1.00之间(P

2.2.3两次简明国际神经精神访谈检查诊断的一致性

所有患者接受7~14天间隔的MINI检查。其两次诊断结果Kappa值在0.861～1.00之间,有非常高的诊断一致性,即两次诊断结果稳定(表2)。

2.3 简明国际神经精神访谈和定式临床检查病人版访谈时间比较

MINI检查所需时间短于SCID-P检查所需时间[(23.3±11.6)min vs.(103.7±30.3)min,t=30.5,P

3 讨 论

在目前的临床实践中,精神科医生主要通过临床访谈进行诊断分类,尽管有一些定式诊断问卷,如SCID-P,但是这类定式诊断工具内容太长,在实践中不便于操作。MINI出现后,广泛用在各种药物研究和临床实践中,访谈平均花费时间不超过18分钟,适合在临床实践中使用[9],不会引起患者的烦躁情绪[10],并且英文版SCID-P和MINI之间有很好的一致性[5-7]。MINI在中国尚未系统使用,本研究首次评估了中文版MINI在4个诊断:精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍和物质依赖的信效度,评价152例患者的MINI诊断与SCID-P及专家诊断的效度,结果显示MINI对这4类精神障碍均有很好的效标效度,并且花费时间较短。

在本研究中,焦虑障碍的阳性预测值为中度,这一结果与英文版和日本版MINI的测试结果相似[11-12]。分析原因主要是因为焦虑障碍症状的广谱性和异质性。首先焦虑障碍共病抑郁障碍、物质依赖和躯体疾病等的风险极高,并且高共病率常使焦虑障碍的临床特征和诊断更为复杂化,治疗和预后不佳[13]。其次,焦虑障碍包括一组焦虑谱系疾病,DSM-IV中,将其分为广泛性焦虑障碍、惊恐障碍(伴或不伴广场恐怖)、特定恐怖症、社交恐怖症、强迫障碍和急性应激障碍,这些不同亚型的焦虑障碍共病率较高,并且互相变迁,进一步增加了临床特征和诊断的复杂化[14]。当Sheehan等在开发MINI 时,就决定将这一模块设计为“过诊断(overinclusive)”,允许假阳性存在,以保证不漏诊患者[5-7]。

比较MINI诊断与临床诊断,发现在主要诊断上MINI诊断与临床诊断结果一致,但是比临床诊断结果更详细,并且可以筛查出共病,患者共病2种以上诊断者较多。可能原因是在临床实践中,专家习惯于根据自己的临床经验给予患者一个诊断,很少会逐条参考诊断标准条目对患者进行共病诊断,因此在MINI诊断和专家诊断一致性研究方面结果存在差异 [7,15]。SCID-P的某些章节,如临床和人口学部分、躯体形式障碍和适应障碍,没有包括在MINI中,在信度效度测试时,为了两者的诊断结果可以对应,在检查时跳过SCID-P的这些章节,人为地缩短了SCID-P的检查时间。比较MINI诊断与SCID-P诊断的区别,发现在抑郁障碍中假阴性和假阳性出现的比例,高于焦虑障碍,后者又高于物质依赖和精神分裂症,但MINI的诊断结果与SCID-P诊断有非常高的一致性;而且,MINI花费时间明显较SCID-P缩短,可见在临床应用中MINI具有比SCID-P实用性更强的特点。

本研究通过对同一患者间隔2周进行2次MINI检查,发现其诊断结果稳定,表明MINI的条目设计合理、能简洁而稳定地描述这4类精神障碍的核心症状。该结果提示,通过对患者治疗前后两次MINI检查所用时间进行比较,对协助低年资临床医师进行鉴别诊断、估计治疗效果及预测疾病转归可能有一定帮助。

本研究结果提示中文版MINI在精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍和物质依赖的诊断方面有很好的信度和效度,尤其适合于临床研究中对这4类诊断过程的标准操作。本研究的不足之处是:只验证了在常见的4类精神障碍诊断方面中文版MINI的信效度,将来的研究需要就MINI所包含的16类精神障碍诊断全部进行验证,便于在临床实践中进行推广。本研究仅探讨了MINI临床信度效度,MINI在社区流行病学研究中使用的信度效度,有待后续研究证实。

致谢:感谢北京大学第六医院临床药理研究室刘薏老师、药物临床试验机构黄兰医生、李玲芝老师对本研究提供的支持和帮助。

参考文献

[1]First MB,Spitzer RL,Gibbon M,et al.Structured clinical interview for DSM-IV-TR axis I disorders.Research version[M].New York: Biometrics Research,New York State Psychiatric Institute,2001 Non-patient edition(SCID-I/NP).

[2]Sartorius N,Kaelber CT,Cooper JE,et al.On behalf of all participating investigators: Progress toward achieving trial of the clinical guidelines accompanying the WHO Classification of mental and behavioral disorders in ICD-10[J].Arch Gen Psychiatry,1993,50: 115-124.

[3]Spitzer RL,Williams JBW,Gibbon M,et al.The structured clinical interview for DSM-III-R,I.History,rational and description[J].Arch Gen Psychiatry,1992,49: 624-629.

[4]World Health Organization,WHO.The Composite International Diagnostic Interview(CIDI),Authorized Core,Version 1.0.WHO,Geneva,1990

[5]Lecrubier Y,Sheehan DV,Weiller E,et al.The Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI).A short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI[J].Eur Psychiatry,1997,12: 224-231.

[6]Sheehan DV,Lecrubier Y,Harnett Sheehan K,et al.The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI) according to the SCID-P and its reliability[J].Eur Psychiatry,1997,12: 232-241.

[7]First MB,Spitzer R,Gibbon M,等.DSM-IV-TR轴I障碍定式临床检查病人版.李涛,周茹英,胡峻梅,等译.四川大学华西医院心理卫生研究所,2002.

[8]Sheehan DV,Lecrubier Y,Sheehan KH,et al.The Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10[J].J Clin Psychiatry,1998,59: 22-33.

[9]Wyngaarden M.Interviewing mentally retarded persons: issues and strategies[J].Monogr Am Assoc Ment Defic,1981,4: 107-113.

[10]Marshall RD,Spitzer RL,Vaughan SC,et al.Assessing the subjective experience of being a participant in psychiatric research[J].Am J Psychiatry,2001,158:319-321.

[11]Pinninti NR,Madison h,Musser E,et al.MINI International neuropsychiatric schedule: clinical utility and patient acceptance[J].European Psychiatry,2003,18: 361-364.

[12]Otsubo T,Tanaka K,Koda R,et al.Reliability and validity of Japanese version of the Mini-International neuropsychiatric interview[J].Psychiatry Clin Neurosci,2005,59: 517-526.

[13]Scott KM,Bruffaerts R,Tsang A,et al.Depression anxiety relationships with chronic physical conditions: results from the World Mental Health Surveys[J].J Affect Disord,2007,103(1-3): 113-120.

[14]Judd LL,Kessler RC,Paulus MP,et orbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study(NCS) [J].Acta Psychiatr Scand,1998,(Suppl 393): 6-11.

[15]Loze JY,Falissard B,Limosin F,et al.Validation of a new diagnostic procedure for DSM IV axis I disorders.Int[J].J Methods Psychiatr Res,2002,11: 134-141.

2008-10-10收稿,2009-04-22修回