ICD-10神经症、应激相关障碍及躯体形式障碍诊断标准在中国的应用情况与修改建议

【关键词】 神经症;躯体形式障碍;诊断标准;ICD-10;应用; 修改

中图分类号:R749.7,R749.04 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)007-0509-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.07.015

本文介绍ICD-10中神经症、应激相关障碍及躯体形式障碍3个诊断系统在中国(未包括香港、澳门、台湾)的应用情况。

1 三个诊断系统在中国的应用情况

在中国期刊全文数据库(CNKI),采用检索词:“神经症+CCMD”,“神经症+ DSM-IV”,“神经症+ ICD-10”和“应激+CCMD”,“应激+ DSM-IV”,“应激+ ICD-10”年限2003~2007年对论文中使用的分类诊断系统进行统计(见表1)。

2 ICD-10(V)与CCMD-3的症状分类比较

ICD-10这一节包括3组障碍:神经症,与应激相关联的障碍,躯体形式障碍。相应的CCMD-3这一节称为:癔症、应激相关障碍和神经症。具体分类见表2。

需要说明的是:(1) CCMD-3将编号40癔症[F44解离(转换)障碍]从原来的神经症中分出来单列,并根据我国实际情况,保留癔症的名称。其亚型分类,先将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍,再进一步分亚型。通过将癔症从神经症中解离出来,使神经症的概念与涵盖内容更趋完善[1]。其中的“转换性癔症”在美国的DSM-IV中仍被列入“躯体形式障碍”,如癔症性瘫痪、失明、失音等;而在ICD-10中,则被称为“分离” ,因此,我国的CCMD-3的标准更接近于ICD-10。(2)CCMD-3将编号42与文化相关的精神障碍[F43.8 其他严重应激和适应障碍]单独列出来,而不像ICD-10笼统的将其作为F43:严重应激反应,及适应障碍的一个亚型。(3)CCMD-3仍保留了神经症这一名词,并将F40:恐怖性焦虑障碍;F41:其他焦虑障碍;F42:强迫;F45:躯体形式障碍;F48:其他神经症等归于其名下。

3 ICD-10(V)与CCMD-3诊断系统的比较与分析

3.1神经症的概念

在ICD-l0中将神经症与应激障碍合为一类,称之为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”,不再有“神经症”这一术语,代之以“神经症性”,并保留了神经症的基本框架和基本内容,但并未给神经症(实际就是神经症)下一个描述性定义,甚至根本未给予描述及编码。不仅如此,在所有3位字符的类别中,如,F40,F40.0,F40.2,F40.8,F40.9的正式命名和“包含”项都没有神经症一语,只有“F40.1社交恐怖症”的“包含”项有“社交神经症”一语。又如,F43是一组与应激直接相关联的障碍,显然不是“神经症”,但是,其下一级分类F43.1却是一种神经症(“包含”项有“创伤性神经症”一语)[2]。

我国精神病学工作者采取了十分谨慎的态度。在CCMD-3中继续使用神经症一词,因此中国分类系统CCMD-3中保留了神经症的基本类别。

3.2 恐怖症与焦虑症的问题(F40,F41)

DSM、ICD以及CCMD都曾相继将恐怖症作为一个独立诊断类别加以描述。ICD-10将恐怖症称为恐怖性焦虑障碍,ICD-10认为要诊断某一心理疾病(焦虑症)是否为恐怖症,同样必须符合DSM-IV的3项诊断标准。在ICD-10中,虽然仍然将广场恐怖放在恐怖症项下,但提出在诊断时要指明是伴有还是不伴惊恐发作,于是,ICD-10中惊恐障碍在诊断上不像DSM-IV一样单独分类,而似乎是处于从属地位。对于病程的规定方面,在诊断时没有明确的病期限制。在特定恐怖症的亚型方面,它则与DSM-IV的特定恐怖症基本类似。

CCMD-3仍将恐怖症作为神经症的一个诊断类别加以描述,将广场恐怖与其他恐怖症归为一类,合称为恐怖症。CCMD-3将恐怖症分为:场所恐怖症,社交恐怖症(社交焦虑症)和特定恐怖症3种。CCMD-3强调引起患者惧怕的客体或处境是外在的(病人身体以外的),若非外在的,则应将其归属于其他神经症或其他精神障碍。此外,将场所恐怖症中的公共场所扩大至包括高处、幽闭及黑暗的场所,并称为场所恐怖症;而在DSM-IV中对高处、幽闭及黑暗场所的恐怖则分属于特殊恐怖症中的自然环境型或情境型。因此,CCMD-3中关于场所恐怖症的诊断概念与ICD-10及DSM-IV中的广场恐怖症有所不同。同时,它强调恐怖症的诊断至少需要有3个月的病期。它忽略惊恐障碍在场所恐怖症中的诊断意义,而强调恐怖症不能与其他神经症并列诊断。

3.3 强迫的问题(F42)

ICD-10将强迫症归入神经症性、应激相关的及躯体形式障碍,CCMD-3将强迫症归入神经症。有的强迫症病人在随访期间出现精神病性症状,主要表现听幻觉和视幻觉。按照DSM-Ⅳ的诊断标准,强迫症可以和轴Ⅰ其他诊断并存,那么这些病人可以继续诊断为强迫症,而在ICD-10和CCMD-3中,这些病人出现的强迫症状应该属于精神分裂症的一部分。

ICD-10将强迫症的病程标准定为2周,CCMD-3定为3个月。近来有研究发现,强迫症病人在随访期间会出现变化,而且强迫症的病程主要是持续性、不易缓解。如将病程时间定得过短,容易造成误诊[3]。

3.4 严重应激反应及适应障碍(F43)

ICD-10对于急性而短暂的精神病(F23)与急性应激反应的编排比较乱,会使临床医生感到困难。例如患者因爱女被汽车撞死而急骤发病,呈现伴有幻觉、妄想的重症抑郁症,经亲友劝慰、疏导,在两周内症状逐渐消失,恢复正常,那么,患者的精神障碍是应归于F23.9急性而短暂的精神病,未特定,还是F23.0不伴有精神分裂症状的急性多形型精神病,或归于F43.0急性应激反应?根据ICD-10对上述3种疾病的诊断要点,此患者完全可以采用三者中任何一种诊断和编码。

两种诊断系统在对PTSD的编码、分类,及对病程标准、起病时间、症状等方面的表述有所区别。(1)分类:PTSD在ICD-10中,被归入“严重应激反应,及适应障碍”部分;在CCMD-3中归入“应激相关障碍”。(2)病程:ICD-10中未明确指出,提到“病程有波动”;而在CCMD-3中亦未明确指出,但提到“精神障碍延迟发生,符合症状标准至少已3个月”。而在DSM-IV中对病程做了明确规定,指出符合B、C、D标准(创伤性体验的重现、持续的回避和惊觉性增高)超过1个月,其中3个月之内为急性,3个月以上为慢性。(3)起病时间:在对PTSD起病时间描述时,分别如下: ICD-10:潜伏期从几周到数月不等(但很少超过6个月);如果临床表现典型,又无其他适宜诊断(如焦虑或强迫障碍,或抑郁)可供选择,即使事件与起病的间隔超过6个月,给予“可能”诊断也是可行的。CCMD-3:未明确指出,只提到“精神障碍延迟发生,在遭受创伤后数日甚至数月后才出现,病程可长达数年。” DSM-IV:创伤事件后6个月内起病,如症状在应激后至少6月才发生,是延迟起病。(4)ICD-10对PTSD的定义、易感因素、共病情况及诊断要点等的介绍,使得诊断较为灵活,但对使用者的要求相对提高。在ICD-10中还提到PTSD包含“创伤性神经症”,并提到应激性事件过后几十年才表现出来的“迟发的灾难性应激的慢性后遗效应”(归于F62.0)。CCMD-3参照了前二者,与DSM-IV、ICD-10具有一致性,并且提出了排除标准,并且提到排除神经症,这与ICD-10不同。(5)在适应障碍中,ICD-10分为:F43.20短暂抑郁性反应:持续不超过1个月的短暂的轻度抑郁状态。F43.21长期的抑郁性反应:轻度抑郁状态,发生于处在长期的应激性情境中,但持续时间不超过2年。CCMD-3:短期抑郁反应:抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内,符合症状标准尚不足1个月。

中期抑郁反应:抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内,符合症状标准至少已1个月,但持续不到半年。长期抑郁反应:抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内,符合症状标准至少已半年,但持续不到2年。

在与应激反应有关系的问题上,ICD-10暴露出了一个矛盾,即在临床表现中把分离性木僵列入其中。这就是说,分离性木僵既可以是急性应激反应,也可以是分离。

3.5 分离(转换)(F44)

“F44分离(转换)障碍”究竟是一种神经症,一种与应激相关联的障碍,还是一种躯体形式障碍?ICD-10描述的较含糊。

ICD-10有关分离的诊断前提是“有证据表明特征性症状的发作与应激事件、问题或需要之间有令人信服的时间联系”。按照此标准,难以鉴别急性应激障碍和分离。这是在制定新的诊断标准时应注意的问题。急性应激反应的精神或躯体刺激的强度很大,而分离不应在第一次发作时就做出诊断,必须把反复发作作为诊断的必需条件。在ICD-10中,关于分离心理致病的证据,缺乏可操作的诊断标准,这个缺陷也应引起注意[4-5]。

3.6 躯体形式障碍(F45)

ICD-10将躯体形式障碍作为一个独立的疾病单元单独列出,并细分为:躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的植物功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍、其他躯体形式障碍、躯体形式障碍.未特定等。而在DSM-Ⅳ中,无躯体形式障碍这一名称,而是在焦虑障碍下,包括了躯体化障碍和疑病症。

对于“躯体形式障碍”的分类,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,躯体形式障碍共5种类型,而在CCMD-3中,共分成6种类型,不同的是增加了“未分化的躯体形式障碍”,其特征是躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点,但构成躯体化障碍的典型性不够,且病程短于2年者。

目前根据我国使用CCMD-3的情况,学者们针对CCMD-3躯体形式障碍这一章节提出了如下意见:(一)关于“躯体形式障碍”,临床最常见的躯体症状为心血管、神经、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌代谢和皮肤的症状,上述症状在ICD-10中未详细列出,而在CCMD-3中列举了一些有关常见的各系统症状,但或者太简单,或者缺项。如:(1)神经系统完全缺项,常见的躯体症状为:偏头痛、失眠、面部麻木、面肌痉挛、头部晕厥感、慢性疲劳等。(2)心血管系统宜单列,CCMD-3中只列了一个“胸痛”是不够的,根据笔者多年的临床观察,常见症状为:胸痛、胸闷、心悸、气急、心前区紧束感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐以及雷诺氏症。(3)呼吸系统,CCMD-3只列了“气短”一项是不够的,有许多呼吸系统的躯体化症状,如过度换气、心因性哮喘、心因性气促、心因性咳嗽、喉头痉挛等多种症状。(4)泌尿生殖系统只列了尿路症状,其实,在心理门诊患者中普遍存在着主诉减退、阳痿、,或者并无外伤或炎症的生殖器疼痛。(5)代谢系统缺项:其中以多种神经症样障碍伴有一过性高血糖或低血糖的临床表现为主。(6)眼科常见眼睑痉挛、心因性泪溢、心因性飞蚊症、心因性眼压一过性增高等。(7)耳鼻喉科常见咽部紧束感、咽部异物感、心因性打嚏、鼻塞、心因性失音、神经性耳鸣等。(8)口腔科常见心因性颞颌关节痉挛、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神经痛等。(9)外科或骨科常见手术后疼痛综合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止),或心因性腹痛、肛周痛等。

(二)关于“躯体形式自主神经紊乱”的诊断标准,在CCMD-3中描述的定义:“是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征”。从CCMD-3所罗列的躯体症状来看,似乎与“躯体化障碍”罗列的症状有较大的重叠,两者较难区别;因此,临床医师操作时是有相当难度的[6-8]。有作者总结国内多年临床实践的体会,提出修改意见如下。(1)患者的主诉症状具有自主神经兴奋的特征:①心悸;②面部发热或潮红;③出汗;④口干;⑤恶心;⑥头晕或胀痛,伴有收缩压上升。上述6项症状中至少具备3项。(2)“自主神经紊乱”,应指主诉的症状属于自主神经系统控制的器官或部位,应包含对心率、血压、血管舒缩、呼吸、皮温、出汗、食管和胃肠蠕动、消化液分泌、贲门或幽门括约肌、膀胱或括约肌以及心电、脑电、皮电等的自动调节,“自主神经紊乱”即指以上范围内的器官或部位的功能失调,因此,自主神经紊乱的症状除CCMD-3中罗列的8项之外,尚应补充:⑨咽部紧束感;⑩胸闷;B11胸部紧束感;B12心前区受压感。在上述12项症状中至少具备3项。(3)可排除主诉症状涉及的器官或部位存在的任何结构性的疾患。(4)关于病程问题,应与“神经症”和“躯体形式障碍”的标准相同,症状达3个月以上者即可诊断,反复发作达2年以上者称为“反复发作型”。作者以为不符合上述标准(自主神经系统)症状的患者,如有关症状典型,应归于“躯体化障碍”的范畴;如症状不典型,或暂时难以分类者,应归之于“躯体形式障碍”中的“未分化躯体形式障碍”的类型。

4 ICD-10(V)诊断标准结构与内容上的问题及今后修订的建议

(1)明确神经症(神经症)的取舍,如果保留,希望给它一个明确的定义、分类和编码。(2)恐怖性焦虑障碍F40与其他焦虑障碍F41,是同属于一个焦虑障碍,还是两个并列的疾病,即:恐怖症和焦虑症,希望能加以明确。(3) ICD-10将强迫症的病程标准定为2周,将病程时间定得过短,容易造成误诊,是否考虑延长至3个月。(4)建议在适应障碍中加入中期抑郁反应这一亚型。(5)ICD-10将躯体形式障碍作为一个独立的疾病单元,DSM-Ⅳ将其归为焦虑障碍。二者的关系如何,如何能更好地鉴别,中国目前缺乏实证研究,希望能参考他国经验对该问题进行明确。(6)ICD-10中对于躯体化障碍诊断的条目过于笼统,建议详细列出常见的各系统症状,使标准更加细化,便于临床医生操作。

参考文献

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2008-06-12收稿,2009-02-17修回