乳腺癌术后出血临床分析

【摘要】 目的 通过乳腺癌术后出血原因分析，加强手术前后患者管理及术后出血应对措施。方法 通过观察178例患者病情变化及伤口负压引流液的性质、颜色、量来判断有无活动性出血。结论 乳腺癌术后患者病情变化及负压引流液观察可以判断有无活动性出血，对术后治疗护理提供参考依据，针对术后出血积极及时准确处理，降低术后风险。

【关键词】 乳腺癌术后；出血；分析

乳腺癌已经成为发病率最高的恶性肿瘤，成为我国防治重点。早发现、早诊断、早治疗可以取得非常好的远期效果，根据肿物大小、病理分型开展个体治疗，术前、术后化疗、内分泌治疗、手术、放疗等不同方法，多数离不开手术治疗环节，乳腺癌术后常见并发症：出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死、患肢淋巴水肿，深静脉血栓等。最早容易出现的出血甚至危及患者生命。

1 临床资料

我科乳腺癌全麻术后常规心电监护、吸氧24小时，晶胶体补液共计1500ml，次日清晨坐卧逐渐过渡到床边活动。2011.1――2012.7乳腺癌手术178例，其中5例术后出血患者，年龄30-72岁，临床观察症状为：

1.1 全身症状

1.1.1 术后24小时内生命体征维持正常范围，血氧饱和度能够达到90%以上。

1.1.2 手术后稍有烦躁，入眠困难。

1.1.3 逐渐改变卧位或，由平卧变更为半卧、坐卧后头晕、恶心，胸闷等不适感加重。

1.1.4 食欲欠佳，入量较少。

1.1.5 活动耐力差，不可配合进行术后肢体练习。

1.1.6 术后20小时后面色、口唇、眼睑渐苍白，血红蛋白下降。

1.2 局部症状

1.2.1 患者感觉胸带加压包扎过紧，观察患肢血运正常

1.2.2 腋窝凹陷是术后正常状态，出血后背阔肌前缘和胸大肌外缘间凹陷消失，包扎皮肤可见青紫瘀斑、局部平缓隆起，触感沙硬。

1.2.3 置入引流管持续引流出暗红色血性粘稠液体，术后8小时出血达到120ml以上，24小时出血达到200ml以上，引流性质为全血。手术后更换负压引流器，挤压引流管后管腔内流速不改变，使用20ml注射器抽吸引流器内血性液体时抽吸阻力加大，可见细小凝集块。

1.2.4 加压包扎胸带，触摸患侧胸壁，可感到皮肤硬度、韧度增加。打开胸带后胸部突然减压，血容量不足，患者容易出现晕厥。

1.3 出血原因

1.3.1 术中止血不彻底遗留有活动性出血点

1.3.2 术后应用持续负压吸引，改变或剧烈咳嗽等原因，使电凝的凝血块脱落、结扎丝线滑脱，导致引流出血。

1.3.3 术前使用化疗或激素类药物使伤口易于渗血（化疗药物损伤微血管和抑制凝血因子合成，增强纤维素溶解活性，血小板减少）。患者既往疾病使用抗凝剂，凝血功能降低、手术创面大，容易造成术后出血[1]

1.4 处理原则 血红蛋白下降或怀疑有大量凝血块潴留情况，应打开切口进行止血，判断不清时可以拆除1-2针缝线来确认有无凝血。对再次打开的伤口必须特别保护好皮瓣，清除凝血块，进行止血，冲洗伤口，重置入引流管后缝合，加压包扎。

2 讨 论

乳腺癌术后出血在于手术前预处理，手术中严谨操作，有手术医师在腋下U形减张缝合减小死腔，取得较好效果。[2]手术后密切观察，认真听取患者主诉，积极寻找引起患者烦躁、疼痛原因，定时巡视患者，挤压引流管，查看引流液及伤口周围情况，腋下引流管出现鲜血，尤其引流液由淡红色、淡黄色转为鲜红色，警惕有活动性出血，出血量大，可以形成血凝块。阻塞引流管，引流量增加不明显。[3]适时指导患者卧位、活动，手术前预告知患者可能出现问题，取得患者配合，护理观察病情及时告知主管医师，最短时间判断，第一时间处理。

3 急救流程

根据患者主诉、临床表现等主管医师判断患者为术后出血后立即进行急救：①平地平卧、保暖、吸氧、监护。②快速建立2条静脉通路，根据患者症状采取加压输液1000ml，遵医嘱给予止血药物，采集血标本（检测血红蛋白、血生化、备血样）联系化验室、血库。③通知手术室，紧急情况空气消毒换药室。④平车移动患者至手术室或换药室，准备用物，监测患者生命体征打开胸带，评估出血，拆除缝线清除伤口内积血。⑤及时记录术中用药，口头医嘱重复保留安瓿，术后清点物品，接负压引流器，继续加压包扎。⑥术后评估出血量，血结果回报后对症补液、输血，原则血红蛋白浓度100g/L以上不考虑输血，低于70g/L可输浓缩红细胞，70-100g/L根据患者一般情况决定是否输血。[4]⑦密切观察患者病情变化，保持负压引流通畅，妥善固定，有负压腋下引流积液发生率明显低于无负压吸引腋下引流，利于减少积液。[5]记录引流液性质、颜色、数量，有异常及时更换引流器，引流器上标注前个引流器内流量，利于医护人员动态观察、交接、计算数量。⑧抬高患肢，促进淋巴血液回流，积极活动双下肢，降低血栓发生风险。⑨约束带固定患肢，防止患肢外展牵拉皮瓣，患肢功能恢复性训练渐进开始。⑩尽量避免半卧位，采取坐卧、平卧位，减少半卧位对胸带、伤口的挫伤力，不利于皮瓣贴敷。11肥胖患者（体重70Kg以上）锁骨下放置沙袋压迫24-48小时。

参考文献

[1] Bakker XR，Roumen RM.Bleeding after excision of breast lumps.Eur J Surg，2002，168（7）：401-403.

[2] 刘治滨，刘长松，于景波.乳腺癌根治术后创面处置方法的临床观察.中国医刊，2002，37（7）：38-40.

[3] Collis N，McGuiness CM，Batchelor AG.Drainage in breast reduction surgery：a prospective randomized intra-patient trail.B r J Plast Surg，2005，58（3）：286-289.

[4] 杨镇.外科休克外科学6版.第六章51-52人民卫生出版社，2003.7.

[5] 张银增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用.中国实用外科杂志，1998，18（7）：408.