影响糖尿病患者治疗效果的行为干预措施分析

[摘要] 合理、营养的饮食，长期、适量、规律的运动，减肥以保持理想体重，自我监测血糖，重视心理行为干预和调节不良心理反应可以预防糖尿病的发生、发展。实施有效的健康教育，帮助患者树立信心，促进患者行为改变，能够有效地提高患者的生活质量。

[关键词] 糖尿病；行为；干预

[中图分类号]R587 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-130-02

糖尿病（DM）是由遗传因素、环境因素及不良生活方式和行为习惯共同作用导致的一类代谢异常综合征。目前，全球DM发病率还在不断上升。研究证明，DM的发生、发展与某些不良的生活方式、行为因素密切相关 [1]，因此，有必要在行为方面对DM的干预措施进行探讨，以减少DM的发生。

1 合理膳食

合理饮食是DM治疗的一项基础措施，亦是DM治疗能够取得成功的关键。合理饮食不仅能够帮助患者主动控制糖、脂肪的摄入量，减轻胰岛B细胞负荷,减少DM并发症的发生，还有利于患者维持理想体重。中华医学会糖尿病分会提出饮食治疗的目的和原则为[2]：控制体重在正常范围，通过单独或联合药物治疗来获得理想的代谢控制。合理、营养饮食能够防止高血糖、高血脂所引起的长期并发症,研究显示[3]，DM前期即可对心血管系统产生长期损害，如在DM前期及时采取饮食干预措施便能延缓或防止2型DM及其并发症的发生。在控制饮食的同时应注重营养的均衡，临床随机化实验研究提出[7]营养干预能够降低高危人群2型DM的发病率。为了更好地指导饮食，有关专家提出了饮食干预原则[3]：①合理控制总热能摄入量，维持正常体重。②选用低血糖生成指数和富含纤维的食物，首选蔬菜、水果、豆类和谷类食物。③控制动物脂肪和胆固醇的摄入，应以植物脂肪为主。④供给充足的蛋白质以及维生素和无机盐。⑤合理安排每日三餐，做到定时定量，每餐都应含有碳水化合物、脂肪和蛋白质，以减缓葡萄糖的吸收。由于患者饮食习惯不同，为患者制定个体化饮食方案至关重要。DM患者只有长期坚持营养疗法,才能有效地控制血糖[4]。

2 长期、规律、适度运动

运动疗法是DM康复治疗中最基本的治疗方法之一。中华医学会糖尿病分会提出DM患者以保持健康为目的的规律运动为每日至少30 min的中等强度运动，运动的原则是适量、经常化和个体化。对于2型DM患者来说，运动疗法具有药物不可替代的重要作用。这是因为运动不仅能有效降低血糖水平,还能产生与胰岛素一致的协同作用[5]。对于运动疗法对血糖的影响，研究显示[6]：运动疗法能够明显改善2型DM患者的空腹及餐后2 h血糖、血脂水平，其疗效大约发生在实施干预两周后；孙莉敏等[7]对2型DM患者经过1年的运动治疗发现，实验组空腹血糖较1年前有显著降低，平均降低1.75 mmo/L，与2型DM对照组比较,同期空腹血糖的变化差异有统计学意义。胰岛素抵抗是肥胖性2型DM的重要致病因素，运动可以增加胰岛素受体的亲和力和(或)胰岛素受体的数目,提高外周组织对胰岛素的敏感性；研究证实[8]症状较轻的2型DM患者进行一定强度的规律运动后,血糖及血浆胰岛素水平明显下降。亦有研究表明：即使进行150 min/周的行走练习,也能对胰岛素抵抗产生有效的抑制。运动对DM并发症亦能产生抑制作用，汪涛等对老年2型DM患者实施运动疗法1个月后发现，患者血液中β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮等均有显著下降,表明运动疗法对2型老年DM患者肾脏功能产生了有益影响。总之，运动疗法对2型DM的治疗效果目前已得到公认。1型DM缺乏内源性胰岛素，在治疗期间，无论是传统的胰岛素替代还是现代的胰岛素泵疗法,均无法完全模拟或取代生理的胰岛素分泌,结果往往导致胰岛素水平过高或过低，进而导致血糖水平的过低、过高。运动疗法对1型DM是否有效曾引发广泛的争议。目前认为，对于没有明显并发症的1型DM患者，在病情稳定，血糖得到有效控制的基础上，在医生的指导下进行适当运动，还是有积极意义的。De Feo P[6]等指出，1型DM患者在运动前应详细告知其运动可能导致的血糖变化，并应合理更改其饮食方案及胰岛素治疗剂量。1型较2型DM患者更容易发生低血糖反应，其运动最好选择在早晨胰岛素使用前进行；早晨氢化可的松和其他升糖激素的含量较高，胰岛素水平较低，这样就很少会出现低血糖反应。

美国运动医学会(ACSM)建议DM患者要保持高质量和高效能的运动,达到既安全又有效。运动的原则是：循序渐进，持之以恒，可作个体化方案。

3 保持理想体重

肥胖（特别是内脏型肥胖）能够导致胰岛素抵抗已是不争的事实。Perry IJ等[9]报道了对7 735例英国中年男子平均随访12.8年的研究结果,指出体重指数（BMI）是2型糖尿病的主要危险因素（RR=11.6）。肥胖除了与遗传、神经精神等因素有关外，从行为角度来看，过度饮食、缺乏运动亦是其直接原因。Rena R提出[10]，目前大多数对肥胖的干预措施都是在个体水平上进行的（如让肥胖者制定、参加减肥计划等），然而从当前整个国家乃至世界肥胖率增高来看，这种干预措施并非最有效，一个世界性的公众健康计划显得更为重要。并认为社会大环境对人们的行为能够产生很大的影响，政府机关可以通过颁布政令来改变不利于健康的社会大环境，进而从整个人群水平来控制肥胖。例如，建立公共运动场所，控制不健康（高糖、高脂）食品的生产及价格等，从而促使人们养成健康的生活行为。此类措施同样适应于目前我国现状，我们在提倡合理饮食、规律运动的同时亦应注重从大环境着手，消除能够导致肥胖的各种因素，以减少DM的发生。

4 定期监测血糖

定期监测血糖有助于DM患者及时掌握自己的血糖水平，从而在血糖偏离正常水平时能够及时主动求医，或者通过改变行为习惯使血糖保持在合适范围，阻止或减缓DM及其并发症的发生发展。连雪英等[11]研究显示通过健康教育，使患者学会经常应用血糖仪进行自我血糖监测，可以大大减少DM并发症的发生，提高患者生活质量。

5 重视心理行为干预，调节不良心理反应

DM患者容易产生各种心理问题，如焦虑、抑郁等。Ali S等[12]运用meta-analysis对1980年1月~2005年5月51 331人的资料进行分析发现，2型DM患者抑郁症的发生率明显高于非DM患者（17.6%vs9.8%）。由于心理问题引起的神经内分泌系统紊乱，亦可以进一步导致血糖控制不良。Van der Does FE等研究发现良好的情绪状态更有利于2型DM的血糖控制。还有人提出DM患者出现的心理问题,应看作是一种严重的、特殊的并发症。然而，这种心理问题影响着DM及其并发症的治疗,单纯依赖药物控制DM代谢是远远不够的,通过药物解除心理问题更是难以奏效。因此,DM治疗应重视心理行为干预。对于DM患者，现认为应主要针对常见的焦虑、抑郁情绪进行干预方法应用研究。行之有效的焦虑情绪干预方法包括心理咨询、生物反馈治疗、松弛疗法、音乐疗法、运动疗法等。主要目的是训练下丘脑的控制中枢,有效降低中枢和交感神经的唤醒水平，控制植物神经的生理功能。另外，DM患者应注重减慢生活节奏，学会缓解生活中的压力。医生可以通过培训患者，提高其应对技巧，引导患者正确面对一些能够导致负性情绪的不良生活事件，帮助患者及时调节不良心理反应，进而有效控制患者血糖及DM并发症。

综上所述，不健康行为习惯及不良生活事件带来的负性情绪在DM及其并发症的发生发展过程中起着非常重要的作用。行为医学为我们从行为角度预防、治疗DM提供了一条新的途径。单独应用行为疗法或行为干预辅助药物已成为DM治疗的重要途径。我们可以在药物治疗的基础上及脱离药物的情况下应用饮食、运动、心理行为等干预措施来控制DM及其并发症的发生发展；有关部门亦可以通过加强立法从整个社会大环境来改变人们的不良生活行为，从而全面提高DM患者的生活质量。

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（收稿日期：2007-08-04）