乳腺癌新辅助化疗疗效分析

1统计学方法

所有数据应用SPSS21．0软件进行统计分析。NAC前后触诊、US与MRI测得的病灶最大径与病理报告最大径使用Pearson法评估其相关性。对NAC后临床疗效评价与病理评价的一致性使用Kappa检验，Kappa值＜0．40时一致性较差；Kappa值为0．40～0．75时一致性较好；Kappa＞0．75时一致性好。NAC前后对US图像特征及MRI的TIC变化的分析采用四格表资料的χ2检验。检验水准α＝0．05。

2结果

2．1、NAC后病灶最大径与病理最大径的相关性

NAC后病理测得的肿瘤最大径平均数为2．55cm，MRI测得肿瘤最大径平均数为1．98cm，与病理最大径比较关联性最好，r＝0．852，P＝0．005；US测得的肿瘤最大径平均数为1．87cm，与病理最大径的关联性次之，r＝0．636，P＝0．005；触诊测得最大径平均数为1．87cm，与病理关联性最差，r＝0．374，P＝0．049。MRI测得肿瘤最大径与病理测得的肿瘤最大径的平均误差为（0．51±0．55）cm，US测得为（0．63±0．65）cm，触诊测得为（1．85±1．55）cm，MRI测得的肿瘤最大径与病理最大径之间误差低于US和触诊。

2．2、NAC疗效与病理评价的一致性

按照RECIST标准，分别用US与MRI评价98例患者NAC疗效，US评价结果为CR25例，PR58例，SD14例，PD1例，CR＋PR占84．7％；MRI评价结果为CR28例，PR62例，SD6例，PD2例，CR＋PR占91．8％，两者间差异均无统计学意义，P＞0．05。触诊对化疗后残余肿瘤病灶评估误差较大（平均误差1．85±1．55cm），未纳入对比。表1所示，临床触诊评价NAC疗效的准确性为57．1％（56／98），与病理学评价的一致性为0．171，P＝0．036；US评价NAC疗效的准确性达87．8％（82／98），一致性为0．679，P＜0．001；MRI测量原发灶长径评价NAC疗效的准确性为90．8％（89／98），一致性为0．748，P＜0．001。合并TIC分析结果后评价灵敏度由单纯分析长径的86％上升至95％，但特异度92．1％（70／76）下降到80．3％（61／76），准确性为83．7％（82／98），一致性为0．618，P＜0．001。

2．3、NAC前后US特征变化

表2所示，病理MHR组的42例患者中，19例患者NAC后US检查原发灶消失，US评价CR，剔除出组。23例患者中US图像原发灶形态不规则13例升至22例，P＝0．002；边界清晰3例升至15例，P＜0．001；后方回声无异常9例升至21例，P＝0．001；CDFI下血流信号0～Ⅰ级2例升至14例变化差异有统计学意义，P＜0．001；而肿瘤周围强回声带及内部回声变化差异无统计学意义。表2所示，病理NMHR组56例患者中，9例患者NAC后US检查原发灶消失，US评价CR，剔除出组。47例患者中US图像原发灶形态不规则26例升至41例，P＝0．001；肿瘤周围强回声带有强回声带21例降至6例，P＝0．001；肿瘤内部回声回升偏多12例升至23例，P＝0．019；CDFI下血流信号0～Ⅰ级6例升至15例，变化差异有统计学意义，P＝0．026；肿瘤边界及后方回声变化差异无统计学意义。

2．4、MRI检测NAC前后病灶TIC的变化

NAC前，肿瘤TIC以Ⅱ型和Ⅲ型为主，98例患者中MHR组仅有1例患者TIC为Ⅰ型，化疗后Ⅰ型强化曲线由1例增多至11例，差异有统计学意义，P＝0．003；MHR组病例Ⅰ型强化曲线由1例增至10例，差异有统计学意义，P＝0．004。

3讨论

目前，NAC作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，已成为局部进展期可手术甚至不可手术乳腺癌的首选治疗。根据化疗反应调整化疗方案的NAC策略虽然不能提高pCR率，但可明显提高患者的无病生存期和总生存期［7］。因此，及时、准确地评价NAC疗效是制定NAC策略、决定手术时机的重要依据。临床触诊主观性较大，特别是对肿瘤坏死瘢痕与残余肿瘤的鉴别力较差，且当肿瘤位置深在或多发散在时触诊不易触及，故其临床价值一直受到质疑。Rajan等［8］认为，乳腺癌NAC后临床疗效的反应与病理反应不相关，包括触诊在内的临床观察无法对NAC远期预后和生存率进行预测。王卫理等［9］研究报道，临床触诊评价NAC疗效的灵敏度为54．9％，特异度为42．86％。贾莉等［10］研究发现，病理诊断标准下触诊评价NAC疗效的准确性仅有54％。本研究中触诊测量NAC后残存肿瘤病灶最大径与病理最大径相关系数r＝0．374，平均误差（1．85±1．55）cm，差距较大。与病理学评价相比，临床触诊评价NAC疗效的特异度只有52．6％，其准确性只有57．1％，与病理学评价的一致性Kappa指数为0．171。这一结果提示，临床触诊对NAC疗效的评价存在明显低估，尤其是NAC后乳腺肿瘤体积缩小，与周围腺体及纤维组织更难区分，导致大量假阴性结果出现，因此触诊结果只能作为临床决策的参考。US特别是高频US分辨率高，可以准确测量病灶大小、形态、回声及血流特征。Keune等［11］研究发现，NAC后US与钼靶X射线评价疗效均达到CR的患者中，有80％的病例术后病理检查结果为pCR。有学者通过总结文献得出进一步结论，认为US在乳腺癌NAC后残留病灶的检测和NAC疗效评估方面较临床触诊和钼靶X射线有明显的优势［12］。本研究中US测量NAC后乳腺肿瘤残留灶的长径与病理最大径的相关系数为0．636，参考RECIST标准，US评价pCR的准确性达到86．4％，与病理学评价的Kappa一致性为0．679，US对肿瘤化疗后残余病灶的测量明显优于触诊，但与病理评价的Kappa一致性低于0．75（P＜0．001），说明US评价NAC结果与病理金标准存在一定差异。王铁柱等［13］研究结果显示，NAC后乳腺癌原发灶边界明显位移，部分肿物周围“恶性晕”征消失，在本研究中，MHR组NAC后肿瘤原发灶的US形态学特征发生了显著改变，形态不规则者增多，边界清晰者增多，后方回声无异常者增多。而在NMHR组的US图像中，NAC后肿瘤内部回声增加、肿瘤形态不规则及瘤回声带部分减少差异均有统计学意义。提示NAC后US显示肿瘤形态趋向不规则、边界趋向清晰及后方回声趋向正常是更为有效地判断化疗对原发灶起效的辅助指标。对乳腺肿瘤原发灶血流信号的评价是彩色多普勒技术的一大优势。董婷等［14］观察乳腺癌NAC后彩色多普勒US主要表现为病灶血流信号减少。邓元等［15］将乳腺癌原发灶血流类型在NAC后的变化作为评价乳腺癌NAC疗效的指标发现，NAC后PR组患者病灶血流信号的变化差异有统计学意义，SD＋PD组则没有。王卫理等［9］研究发现，NAC后部分缓解患者较未缓解患者在原发病灶内血流分级、流速和血流阻力等方面的变化上差异均有统计学意义。本研究中MHR组及NMHR组在NAC前后病灶血流信号等级的改变差异均有统计学意义，NAC后0～Ⅰ级血流信号特征明显增多，这与上述研究结果一致，提示CD－FI所显示的乳腺癌病灶内血流信号等级变化对乳腺癌NAC疗效评价具有较高的指导意义，可作为传统US评价的重要补充。MRI检查评价乳腺癌NAC疗效的新方法有其特有的优势。1）对NAC后残存病灶大小的敏感度高，Lobbes等［16］研究显示，MRI探查NAC后残存肿瘤的准确性高于触诊、X射线和US；2）对残存肿瘤和纤维化坏死的鉴别力高［17］；3）除简单形态学评价外，可进行TIC及DWI等功能学评价［18］。Jochelson等［19］通过分析60例患者NAC术前降期后的手术方式得出结论认为MRI合并乳腺X射线钼靶可以决定NAC后患者可否行保留手术。Chen等［20］报道，MRI测量NAC后肿瘤大小与病理评估肿瘤大小间的相关系数为0．93，认为MRI可准确评估NAC后肿瘤缓解状态。张林等［21］研究中，13例乳腺癌患者术前行MRI灌注成像评价NAC疗效，仅有1例与术后分级不符，MRI与病理评价一致性极高，Kappa＝0．94。本研究采用MRI测量NAC后残留灶最大径与术后病理检测肿瘤最大径的相关系数r＝0．852，P＝0．005。MRI评价肿瘤pCR的灵敏度为86．4％，特异度为92．1％，准确性为90．8％，与病理评价的相关性Kap－pa系数为0．748。本研究MRI评价肿瘤化疗反应的相关参数与US评价相比，显示出明显优势，认为MRI是比US更为可靠的评价乳腺癌NAC后病灶对化疗反应的检查方法。根据肿瘤性质与其血流动力学变化的相关性，MRI血流TIC可分为流入型、平台型和流出型3个类型。胡静等［22］和张晓鹏等［23］研究均显示，NAC后乳腺原发灶强化模式发生改变，由NAC前Ⅱ型和Ⅲ型为主向化疗后的Ⅰ型和Ⅱ型为主转变。本研究在分析MRI与病理评价NAC疗效一致性时单独列出一组数据，将血流TIC在NAC后由Ⅱ／Ⅲ型转变为Ⅰ型的病例均视为MRI评价达到CR，该组数据评价肿瘤pCR的灵敏度较单分析最大径组提高至95．4％，但特异度下降到80．3％，准确度为83．7％，与病理评价的相关性也有所下降，为0．618，P＜0．001。由此得出，TIC由Ⅱ／Ⅲ型转化为Ⅰ型并不能作为病灶对化疗反应显著的确切指标。但与前述研究相似，本研究也证实NAC后MRI动态增强扫描Ⅰ型TIC明显增多（P＝0．003），而且主要分布在MHR组病例（P＝0．004），提示TIC的变化可以作为NAC疗效评价的有效参考指标。综上所述，US与MRI均是评价乳腺癌NAC疗效的有效检查方法，MRI评价化疗疗效比US更为可靠，与病理评价的一致性更高。NAC前后US图像形态、边界、回声及血流信号的变化以及MRI强化曲线的改变是评价乳腺癌NAC疗效的重要参考指标。

作者：戴萦企 杨奔 左文述 刘岩松 郑刚 郑美珠 杨莉 单位：济南大学•山东省医学科学院•医学与生命科学学院 山东省肿瘤医院乳腺外科二病区