护理观察记录单在简化护理文书中的应用

2010年国家卫生部相继下发了《关于加强医院临床护理工作的通知》、《病历书写基本规范》等文件，要求医院取消不必要的护理书写，明确了护士需要填写或书写的护理文书的具体项目，从而简化护理文书，进一步促进护士贴近患者。2010年3月以来，我院应用护理观察记录单，以临床实践，效果满意。现报告如下。

1 组成与要求

1.1护理观察记录单的组成 见表1。

1.2 护理记录要求 该护理观察记录单适用于病危、病重、特级护理以外的所有患者。具体要求：①记录医嘱明确的观察项目，如血压等。②一级护理每天至少记录1次。主要记录生命体征、皮肤情况、引流管及引流液情况、专科护理观察处置等内容。③术后患者主要记录生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况，手术当天至少每班交班前记录1次，术后3 d，每天至少记录1次。④空格栏内可记录瞳孔、眼压、肢体循环状况等专科观察内容。⑤其他栏内记录病情特殊变化、手术时间、报告医生等内容。⑥有持续心电、血压监护医嘱者，至少每2 h记录1次心率、血压情况，异常心率在其他栏内记录。⑦护士每次记录后签全名。⑧患者出院后，护理观察记录单存于病历中永久保存。

2 讨论

采用表格式焦点记录，规范护理文书的书写，空格处可增添专科护理观察项目等，体现专科护理特点，保证护理工作的连续性。实践证明，防范护理纠纷必须增强护理人员的法律意识［1］。因此，严格书写标准是提高护理记录质量的前提。

避免重复，简化护理文书。护理观察记录单简明扼要，重点突出，缩短了护理记录的书写时间，提高了护理记录的书写质量，减轻了护士工作量，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐，给临床工作带来了极大的方便。

注重人本位护理，体现整体护理观。在治疗疾病的过程中高度关注患者，观察判断处理疾病反应，尽量满足和缓解疾病和治疗过程给患者在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变［2］。进一步提高了护理人员对疾病的观察能力、处理能力、写作能力，使整体护理观在护理记录中得到体现。

贯彻文件精神，具有法律效应。按照2010年3月10日起实施的《病历书写基本规范》的文件精神，该护理观察记录单记录了一般患者住院期间的所有护理活动，记录清晰、客观、真实、完整，也为医院举证提供重要材料。

参考文献：

［1］ 顾桐语.两单合一表格式护理记录单的设计与应用［J］.护理实践与研究，2010,7（9）：26-27.

［2］ 曾敏.ICU表格式护理记录单的设计和应用［J］.齐鲁护理杂志，2009,15（15）：22-23.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文