临床药师在外科药物治疗中的作用

摘要：目的 探讨药师在临床药物治疗中发挥的作用。方法 将我院药师参与外科药物治疗的典型药历进行分析。结果 药师在外科合理用药、药物不良反应监测、提高患者用药依从性方面的作用不容忽视。结论 药师不断提高业务水平，发挥自身优势，才能在外科药物治疗中起到更大作用。

关键词：临床药师；外科药物治疗；合理用药

随着医院药学的发展，药师的工作逐步由药品调配向参与临床治疗转变。2011年起我们药师在外科开展临床药学工作。手术是外科患者的主要治疗方法，但术前、术中、术后的药物治疗也是不可忽视的。药师运用自己的专业知识，参与临床药物治疗，其在提高药物治疗的安全性和有效性方面所起的积极作用，增强了医生对药师的信任度和依赖程度，提高了患者对医院工作的满意度。临床药师在外科药物治疗中发挥了很大作用。

1合理使用药物

1.1合理选用抗菌药物 患者男25岁，车祸致左胫腓骨开放性骨折。入院第1d体温36.8℃，急诊皮肤清创缝合，石膏固定。临床给予活血、消肿、营养骨质、抬高患肢等处理。入院第2d患者发热，体温39.5℃，临床予血细菌培养，头孢替安抗感染。入院第3d体温39℃。左小腿肿胀，伤口渗血明显，左胫前皮肤红肿，局部皮温升高、恶臭味，左膝部上方触及捻发音，辅助检查：WBC 25.49×109/L，中性粒细胞比率90.9%，C-反应蛋白>210.00g mg/L。临床诊断：左胫腓骨骨折（开放性）合并气性坏疽。予心电监护、吸氧、退热等处理。抗感染专家会诊意见：头孢哌酮舒巴坦4.5 g ivgtt bid抗感染治疗。入院第4d，临床药师会诊：患者发热，体温38.3℃ 心率155次/min，血压88/55 mmHg。精神倦怠，全身皮肤呈黄色，左小腿敷料渗血明显，恶臭味，左大腿肿胀明显，左足趾稍冰冷。辅助检查：总蛋白47.28 g/L，白蛋白28.70 g/L，球蛋白18.56 g/L，总胆红素146.33 μmol/L，直接胆红素21.50 μmol/L，间接胆红素124.83 μmol/L，谷草转氨酶111 μ/L，谷丙转氨酶59 μ/L。药师会诊意见：根据临床诊断考虑患者目前已存在感染性休克合并肝功能损害，左下肢伤口感染坏死，有继续蔓延可能。建议青霉素1600万μivgtt /q6h，克林霉素0.6 ivgtt tid，停止头孢哌酮舒巴坦的使用。医生采纳该建议，患者下午体温下降至38℃。抗菌药物的正确选择，保证了临床截止手术的成功，挽救了患者的生命。

分析：气性坏疽是一种由梭菌属中某些病原菌引起的严重急性特异性感染，多由创伤引起，细菌感染在适宜的条件下可在1 d内蔓延至患者全身，引起休克甚至导致患者死亡。青霉素，克林霉素均有抗梭菌属中病原菌的功效， 克林霉素还可以减少毒素产生[1]。抗菌药物经验性使用的方法之一，对于病原菌明确的感染，要首选抗菌效果明确的窄谱类药物，不可迷信广谱、新的、昂贵的抗菌药物。临床药师要不失时机的发挥自己的专业特长，在关键时刻发表药师对用药的独立见解。

1.2正确选择品种及给药时机 患者女13岁，急性化脓性阑尾炎手术，医生咨询临床药师围手术期能否使用奈替米星。药师了解患者情况：头孢菌素类过敏，氨曲南无药，肝肾功能正常。根据阑尾炎致病菌的特点大多为革兰阴性菌与厌氧菌感染，用药意见：可以选用奈替米星联合甲硝唑。奈替米星要在术前2 h ivgtt。

分析：①美国《热病》外科抗生素预防指出，当β内酰胺不耐受，预防革兰阴性菌时可选用氨基糖苷类。②奈替米星耳肾毒性在氨基糖苷类中是较低的一种。③氨基糖苷类具有神经肌肉阻滞，该药物进入体内30 min血药浓度达高峰，所以在术前2 h ivgtt，避免与术前30 min麻醉诱导剂同时使用，而加大神经肌肉阻滞的风险。

1.3运用新知识合理使用药物 患者女42岁，肠癌手术。术前医嘱：庆大霉素8万μ bid po 连续3 d。临床药师与医生沟通：结直肠手术除术中预防用药外，术前1d可分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。过去的常规是手术前连续用药3 d，现已明确并不需要，术前连续服药多日反而可能引起肠道菌群紊乱[2]。医生担忧新的方法不能保证效果。临床药师提供相关文献和权威报道与医生共同学习讨论，经过一段时间的使用观察，新的给药方法能够达到肠道术前准备的目的，此方法已被临床医生接受。

分析：临床药师及时为临床医生提供药物安全使用新信息。在医生接受新的方法改变旧的习惯过程中由于临床药师与他们一同努力从而加速了安全合理使用药物的进程。

1.4抓住药物监测点，保证用药安全 患者男72岁，急性阑尾炎入院，临床给予甲硝唑0.5 g ivgtt bid。药师询问用药史，该患者有房颤长期服用华法林7.5 mg po qd。临床药师建议监测国际标准化比值（INR）、粪潜血及尿隐血必要时减少华法林的用量。因为甲硝唑可抑制肝脏CYP3A4酶，使华法林代谢降低而增效，甚至引起出血[3]。临床医生将华法林改为5 mg po qd，监测INR均在正常范围内。粪无潜血，尿无隐血，阑尾炎治愈。

患者女52岁，肝硬化（失代偿期）；门脉高压：胃底、食管静脉曲张；脾功能亢进；失血性贫血。临床行脾切除术+食管下段切断吻合+幽门成形术，术后肠外营养10%脂肪乳250 ml qd ivgtt。在制定该用药方案中临床药师提示：患者肝硬化在使用脂肪乳需要密切监测甘油三酯，甘油三酯不应超过3 mmol/L。药物使用第3d患者甘油三酯达到4.1 mmol/L。由于患者蛋白低，营养差，切口难以愈合。临床需继续脂肪乳的使用以降低术后并发症[4]。综合分析药师建议：非诺贝特0.1 g qd po，并监测甘油三酯。医生采纳该建议联合用药10 d，监测甘油三酯基本正常。术后2 w切口甲级愈合。

分析：临床药师要熟练掌握药物的作用特点，准确判定药物使用的监测点，对用药监测中出现的问题提出有价值的用药参考。保证了临床用药安全。

2做好药物不良反应监测

2.1准确判定药物的不良反应 患者男63岁 ，胃切除术后合并肺部感染给予莫西沙星0.4 g ivgtt qd 抗感染治疗。用药第2d患者精神由抑制转为兴奋，说胡话，烦躁不安，请麻醉科和临床药学会诊。临床药师指出莫西沙星为氟喹诺酮类具有中枢神经系统的不良反应，主要表现为兴奋，失眠，意识模糊，谵妄，精神障碍，患者出现上述症状可能是用药不良反应，建议立即停药。医生与药师商议：给予头孢噻肟1.0 g ivgtt q8 h联合红霉素60万μivgttbid抗感染治疗。患者停药后，精神症状基本消失，2 w后肺部感染治愈出院。

分析：的后遗效应具有神经阻断作用，可出现谵妄，胡语，精神异常兴奋，烦躁不安。氟喹诺酮类具有中枢神经系统的不良反应，两类药物同时使用可加大两种不良反应的发生。因此围手术期抗感染治疗尽量避免氟喹诺酮类的使用。此观点医生与药师达成共识。

2.2注意潜在的用药危险因素 患者男22岁，车祸致脾破裂行脾切除术。术后血小板834.00×109/L，临床给予右旋糖酐40葡萄糖500 ml+前列地尔10 μg ivgtt qd。临床药师查房示：两种药物配伍有可能产生沉淀不能放同一瓶输注。医生认为临床一直是如此配伍，也没有发现沉淀。对此药师给予讲解：右旋糖酐40葡萄糖是多聚糖，溶液是胶体溶液。前列地尔辅料中有氢氧化钠，氢氧化钠是电解质它影响胶体溶液的电荷，使溶液产生沉淀。人的肉眼只能检查>50 μm的微粒和异物，不可见的微粒（2～50 μm）和异物也能对人体造成危害。《中国药典》要求100 ml以上的静脉注射溶液每1 ml含10 μm以上的微粒不得超过12粒，含25 μm以上的微粒不得超过2粒[5]。经过分析医生接受药师意见将前列地尔10 μg溶于5% GS 250 ml溶液中。针对我院前列地尔的使用方法，临床药师到各外科进行沟通宣教，从此我院各外科前列地尔均达到规范性使用。

2.3深入开展合理用药讲座，防止药物不良反应发生 β-七叶皂苷钠具有抗炎抗渗出抗水肿改善血液循环的作用，是外科常用药。药师查房观察到12例患者静滴β-七叶皂苷钠20 mg+5% G.S 250 ml有9例静滴2～5 d后出现不同程度的疼痛。严重者呈出现血管条索状红肿，延误了出院时间，也给护理工作增添了很大的工作量。真对此问题药师查阅大量文献，与医生共同探讨制定新的给药方案：①在原处方中加入5%NaHCO3 10ml。②在滴完该输液后先静滴NS 20 ml，再用肝素钠封管[6]。经过一段时间的观察，新的给药方案大幅度减少了药物不良反应。临床药师将查阅的大量文献做成课件在外科开办静脉输液所致静脉炎防治的讲座，很受临床医生护士的欢迎。

分析：β-七叶皂苷钠引起静脉炎的原因主要有以下3点：①血浆PH的改变。正常血浆pH 7.35～7.45，而β-七叶皂苷钠pH为4.1，输液呈过酸状态干扰血管内膜的正常代谢和功能，导致静脉炎的发生。②血浆渗透压的改变。正常血浆渗透压为280～310 mmol/L而β-七叶皂苷钠溶液渗透压明显超出正常状态，亦干扰血管内膜的正常代谢状态[5]。输液速度快使刺激性较大的药物短时间大量进入血管内，超过了其缓冲应激的能力，在受损血管处堆积，使血管内膜受到刺激。

3加强与患者沟通，提高用药依从性

患者女70岁，肝癌晚期肺转移，出现咳嗽、疼痛。临床医生给予氨酚双氢可待因1片po q6h。药师查房时发现该患者留存该药多片，追问用药情况：患者担心止痛药成瘾，所以痛时服半片，夜间疼痛时医生给与地佐辛5 mg im。临床药师对患者及家属耐心解释：口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖。因为患者所要求的是镇痛效果，而不是精神的享受，口服药物不符合吸毒者的需求和效果。止痛药应当有规律的按时给药，而不是只在疼痛时给药，只有按时给药，才能维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效的镇痛。沟通后患者的依从性大大提高，能够按时按量服用止痛药，疼痛得到了有效的控制，生活质量得到提高。

患者女65岁，肠手术后第三次化疗。临床药师询问用药史，患者诉：头疼、血压高时服用降压片，平时不服降压药。药师查看以往住院资料，一年前患者已诊断高血压病。患者认为血压不高就不用服药，如果服了血压低了怎么办？药师进行用药教育：降压药只有按时服用，才能维持血压平稳，更好的保护心脏肾脏，避免心脑血管事件的发生。患者表示接受药师指导性意见，药师将患者情况与医生沟通，经血压监测后临床给予硝苯地平10mgPo qd。患者每天按时服用，血压平稳。第四次化疗入院，药师询问出院后的用药情况，患者诉每天按时按量口服降压药，没再出现头疼、血压高的现象，患者及家属对药师的用药教育很满意。

分析：在对患者进行用药史追问过程中，临床药师注意询问疾病的诊断、药物的名称、使用量、使用方法、使用时间、使用效果及不良反应，弥补了医生只注重了解药物的过敏史，为外科药物治疗提供了有力的参考依据。

手术治疗是外科医师的主要项目，手术技术的精湛是他们的不断追求。但疾病的治疗要多种治疗方法的综合，药物治疗是保证外科手术成功的重要手段之一。临床药师在药物使用的安全性有效性方面起到了积极促进作用，它是外科药物治疗团队中不可缺少的一员。

参考文献：

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[2] 王爱霞.抗菌药物合理应用[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社。2008：197-202.

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[4] Koretz RL，Lipman TO，KleinS.AGA technicalreview on parenteral nutrition[J].Gastroenterology，2001，121：970-1001.

[5] 国家药典委员会.中华人民共和国药典Ⅱ部[s].北京：中国医药科技出版社，2010，71-73.

[6] 王红.两种静脉留置针封管方法的效果评价[J].华北煤炭医学院学报，2005，7（5）：598-599.

[7]王淑霞.β-七叶皂苷钠所致静脉炎防止研究进展[J]. 中国民族民间医药，2010，7（7）：93-94.编辑/张燕