血液灌流串联血液透析救治中毒患者的护理

文章编号：1009-5519（2008）07-1072-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

2003年8月~2007年7月，本院采用血液灌流（HP）+血液透析（HD）救治各类中毒32例，抢救成功率达93.8%，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：32例中毒患者中男25例，女7例；年龄16～78岁，平均（41.6±12.3）岁。中毒原因：甲胺磷3例，敌敌畏9例，氧化乐果5例，百草枯1例，舒乐安定5例，安定4例，氯氮平5例。入院时除1例百草枯、1例氯氮平中毒患者外，均已昏迷。入院后2 h内给予HP+HD治疗。

2 方法

2.1 基础治疗：入院后，给予小量多次洗胃，去除皮肤上的污染物，导泻；补液、利尿，使用有效拮抗剂，维持水、电解质酸碱平衡，伴呼吸衰竭者建立人工气道给予机械通气，并及时处理各种并发症。

2.2 HP+HD治疗:采用金宝GFS12或费森尤斯F6HPS透析器和珠海丽珠生物材料公司生产的HA一次性树脂血液灌流器，均使用临时血管通路，其中颈内静脉置管9例、股静脉置管23例，平均血流量100～200 ml/min，肝素100 mg加入生理盐水2000 ml，5% GS 500 ml预冲血液灌流器，首剂低分子肝素钙4 100 IU，维持量2 100 IU/h。本组18例患者在间隔6 h行第二次HP+HD。

3 护理

3.1 生命支持：本组30例并发呼吸、循环衰竭，予机械通气，上机初期均给予辅助/控制通气（A/C），设置参数：FiO2 45%~100%，RR 12~16 bpm，VT 8~10 ml/kg，PC 16~20 cmH2O，I∶E 1∶1.5~2.0。人工气道建立后加强呼吸道管理，做好导管固定、呼吸道湿化、及时吸痰，保持呼吸道通畅。尤其应加强湿化，防止呼吸道感染和阻塞。HP+HD初期，由于体外循环的建立，血容量减少，可加重血压下降，心率加快，是HD的常见并发症，发生率高达50%~70%[1]。置患者于平卧位，引血开始时速度50~80 ml/min逐渐增至150~200 ml/min。本组6例在HP+HD过程中出现血压下降，心率加快，在降低血泵速度的同时，给予林格氏液或白蛋白扩容，50% GS 40~60 ml静脉推注，5例血压很快回升至90 mmHg以上，1例经阿拉明20 mg加多巴胺40 mg加生理盐水微泵维持后血压回升至90 mmHg以上。

3.2 HP+HD护理：为了避免针头脱出或位置移动，躁动患者必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂，保证足够的血流量，以保证HP+HD顺利完成。当出现动脉壶凹陷时，提示动脉压过低，血流量不足，将导管稍作旋转，必要时将动静脉管路互换。动脉壶变硬、膨胀，血液进入动脉壶侧管，提示动脉压过高、灌流器凝血，可用生理盐水100～200 ml在泵前冲洗，必要时更换碳肾。静脉壶变硬、膨胀提示静脉压过高，静脉壶内凝血、滤网堵塞、静脉管道折叠。预防措施：（1）全身肝素化方可上机，按时追加肝素。（2）保持管道通畅，防止管路扭曲、折叠及接口松动。（3）维持血流量在150 ml/min以上。（4）跨膜压大于250 mmHg提示有凝血可能，要及时输入生理盐水和更换灌流器。

护理人员要观察患者有无口鼻腔及皮肤黏膜出血，注意呕吐物及排泄物的颜色、量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24 h内禁止肌肉注射。并用适量鱼精蛋白中和肝素，鱼精蛋白用量为肝素输入量的50%，减少出血机会。中毒患者血液常处于高凝状态，肝素用量少，环境温度低，易导致凝血。室温过低时应维持室温在22℃～24℃，在静脉管路适当保温，并可酌情加大肝素用量。

若患者在灌流后30～60 min左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差。每次血液灌流前加用地塞米松5～10 mg静脉推注可预防炭肾过敏反应[2]。护士须严密观察体外循环状态，保证管道紧密连接。透析结束回血禁用生理盐水，防止灌流器中的毒物释放到生理盐水回到体内，因此，一般使用空气回血，空气回血时，由两名护士操作，严防空气栓塞。

4 结果

32例中，1例百草枯中毒因肺功能衰竭死亡，1例甲胺磷中毒因服毒量大，服毒时间长，并发心、肺、肾衰竭死亡，其余均治愈出院。

5 讨论

HP是借助体外循环，将患者的血液引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种方法。但是HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变，故在HP的同时应进行积极的内科综合治疗。病情严重者可于6 h后重复治疗，以防止病情反复[3]。因此，护理人员应严密观察病情，维持有效血管通路，加强单泵观察并及时予以针对性处理，维持患者内环境及生命体征平稳，防止并发症发生可以提高抢救成功率，降低病死率。因此合理有效的护理措施在HP抢救各类中毒成功与否中起着至关重要的作用。

参考文献：

[1] 稽爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答[M].上海：第二军医大学出版社，2001.53.

[2] 董素莲.血液灌流串联透析救治有机磷中毒的护理87例[J].实用护理杂志，2002，18（6）:20.

[3] 沈添源.血液灌流治疗重度口服有机磷中毒[J].急诊医学，1997，6（4）:229.

收稿日期：2007-11-26