儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(节选)(二)

放射学诊断评估

拍摄胸片的指征及意义对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。根据胸部影像学的特征，可判断肺内炎症的范围（3v叶性、小叶性、肺段）、可能的性质（实质性、间质性、肺不张等）及有无肺部并发症（叶间或胸腔积液、气胸、坏死等），对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重要的临床价值。

胸片检查所见与临床诊断的关系临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增快。

胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，以下情形需要行胸部CT检查：①临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；②胸片难以明确肺炎部位和范围者；③需同时了解有无纵膈内病变；④胸片显示大叶性肺炎或肺不张；⑤临床怀疑间质性肺炎；⑥鉴别诊断需要。但需注意，胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。

虽然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸部影像学特征的评价有差异，但均认可在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。胸片征象不能鉴别不同病原的肺炎。即使同一病原的CAP，胸片所见亦无固定模式，如支原体肺炎胸片可显示间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等，还可出现胸腔积液等。

胸片的复查 对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片。

下列情况之一者应强调复查胸片：①临床症状无明显改善且有加重或在初始48～72小时内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热。②所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察。③有圆形病灶的患儿，复查胸片以确保不漏诊儿童肺部肿瘤。④同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应行CT复查。⑤间质性肺炎应行CT复查。

实验室检查

一般检查

外周血白细胞（WBc）计数与中性粒细胞百分比这是传统的判断CAP患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近来研究证实，单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。因此，对于CAP患儿，不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。

急相期反应指标 轻度门诊CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查；需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合临床可评估对治疗的反应。红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）或血清降钙素原（PCT）浓度，也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP；使用这些非特异性的炎性指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标准。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑支原体肺炎的可能。

血氧饱和度测定 低氧血症是CAP死亡的危险因素，住院CAP患儿常存在低氧血症，因此，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧和的手段，动脉血气分析为侵入性检查，是判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡的关键指标，可据病情需要选择。

血清尿素和电解质 对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。

CAP特异性病原微生物检测 不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测，但对住院CAP患儿，尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。

微生物学检查原则 ①拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养。②住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。③拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒。④临床怀疑支原体感染者应进行支原体检测。⑤有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。⑥气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测。⑦重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。

微生物学检查方法 略。

支原体检测 略。（未完待续）