老年腹部外科患者术前营养支持和护理

[摘要] 目前，老年病人（≥65岁）在外科住院病人中比例呈增长趋势，其中40%-60%有不同程度营养不良而需治疗。营养复苏在外科病人术前准备中，尤其对老年、危重并营养不良者的术后转归有重要作用，逐渐成为术前准备工作中重要的组成部分。近年的临床研究证明，外科治疗前有效正确的营养支持及术后早期营养是更安全、经济、有效的方式，尤其适于老年病人，可显著降低术后并发症发生率和创伤后高分解代谢水平，利于早期恢复正氮平衡与创伤修复。合理的营养支持可减少吻合口漏和切口裂开的发生，同时提高免疫力，降低感染性并发症的发生。研究结果发现年龄越大的直肠癌患者，越容易发生营养不良且有营养不良的风险[1]。

[关键词] 术前营养；肠道营养；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.399 文章编号：1004-7484（2014）-03-1523-02

目前，老年病人（≥65岁）在外科住院病人中比例呈增长趋势，其中40%-60%有不同程度营养不良而需治疗。营养复苏在外科病人术前准备中，尤其对老年、危重并营养不良者的术后转归有重要作用，逐渐成为术前准备工作中重要的组成部分。近年的临床研究证明，外科治疗前有效正确的营养支持及术后早期营养是更安全、经济、有效的方式，尤其适于老年病人，可显著降低术后并发症发生率和创伤后高分解代谢水平，利于早期恢复正氮平衡与创伤修复。合理的营养支持可减少吻合口漏和切口裂开的发生，同时提高免疫力，降低感染性并发症的发生。研究结果发现年龄越大的直肠癌患者，越容易发生营养不良且有营养不良的风险[1]。

1 营养状况的特点

老年人随着年龄的增加，机体构成成分发生变化，器官功能减退，对各种营养物质的需求和代谢能力也随之减退。因此青壮年的热量需要对老年人来说是过多的。而纳入过多的能量对于老年人的代谢能力无疑是超负荷的，不论在术前还是术后，对器官功能（肝、肾、肺等）都会造成不利影响。

2 术前营养支持的原因

外科手术病人术前存在许多原因，如疾病本身、肿瘤消耗、胃肠道梗阻等，不能获得足够的营养，尤其是老年人功能衰退，感觉迟钝，免疫力低下，疾病不易早期发现，病程长，容易导致不同程度的营养不良。手术后机体处于高代谢状态，分解代谢明显增高、耗能途径异常，而利用外源性氨基酸和能量的功能受限，这一复合因素降低了术后营养支持的效果。老年结肠癌患者术前有30%-50%存在显性营养不良，术后有近40%-70%出现显性营养不良，术后营养不良的发生率高，特别是蛋白质营养不良在外科老年患者中普遍存在。

3 术前营养支持的途径

营养支持包括肠外营养（TPN）和肠内营养（EN），EN的方式可经口服或管饲饮食，PN选用外周静脉或经外周静脉的中心静脉途径的中心静脉途径进行输注。术前需要进行营养支持的病人可借助内窥镜将营养导管放置于消化道病变的远端，采用鼻胃管或鼻空肠管进行营养支持。术前预防性肠内营养支持的作用有：①增加机体营养物质储备，提高术后血清蛋白水平。②改善肠道粘膜屏障作用，增强胃肠道免疫功能。③加快肠道消化吸收功能恢复，促进机体代谢。EN具有符合生理状态，保护胃肠黏膜，防止菌群易位，以及使用简便、并发症少等优点，是存在消化道功能的病人的首选。但它受病人的食欲、消化道症状（恶心、呕吐、腹泻）、术前准备等影响，因此，术前病人不宜接受EN，或单靠EN不能满足机体代谢需要，所以通常首选PN。PN尤其有利于胃肠道功能有明显障碍的病人，较EN更容易纠正水、电解质和酸碱失衡。

4 老年营养支持的护理

4.1 肠外营养护理

4.1.1 营养液配制 需在专用配液室及层流净化配液操作台，采用“三合一”方法，在严格无菌操作技术下先将微量素加入氨基酸中，将各种电解质、胰岛素加入葡萄糖溶液中，维生素类加入脂肪乳剂中，以氨基酸糖脂肪的顺序混入3L静脉输液袋中。一般患者在营养液中按1∶10加入胰岛素，血糖增高时可根据血糖值，酌情增加胰岛素量，最多可加至1∶2的比例。配制好的营养液放置4℃恒温箱中保存备用，最长可保留24h。

4.1.2 观察与监测 应用TPN期间，每日监测尿糖4次，每3日测定糖1次随时调整胰岛素用量。定期测定血糖和电解质，根据结果及时通知医生调整配方中胰岛素的用量加以调控血糖。

4.1.3 静脉护理 由于老年人的血管弹性差，仍然避免不了静脉炎的发生，工作中需多加以注意。

4.1.4 营养液滴速的控制 输入TPN液要匀速，24小时内连续输入，使24小时内血糖处于稳定状态，应用输液泵准确地维持恒定的滴注速度，有利于营养物质的利用，减少了胃肠外营养中因输液速度不均造成的代谢紊乱并发症。高血糖是TPN过程中的常见并发症，手术及创伤后机体产生应激性的血糖代谢紊乱，如果输入过快或浓度过高的葡萄糖极易发生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能发生高渗性非酮性昏迷。

4.1.5 PN输注时间长，可为患者提供带有滑轮的输液架，帮助患者下床活动。

4.2 肠内营养护理

4.2.1 观察 肠内营养液可通过口服和鼻饲管进入体内，口服营养液需在开瓶后24小时内用完，一般无不良反应。

4.2.2 管道护理 妥善留置管道，做好固定，以方便病人活动为宜。做好导管宣教，向病人解释导管的意义，防止拔管。

4.2.3 三度 熟练掌握营养液的输注方法：掌握好营养液的滴度、温度和浓度，合理使用抗生素，可有效地控制腹泻。为了防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道。

4.2.4 注营养液时，病人可取半卧位，防止液体反流。输后，保持半卧位30-60min。

4.2.5 心理护理 经常与病人沟通，了解病人营养治疗情况及感受。通过缓解焦虑情绪促进患者的食欲。

4.3 饮食护理 在进餐前，主动介绍食物的口味，创造热烈的进食期待，同时在早晚餐是尽量开灯供暖，创造明亮温暖的饮食环境，避免患者在阴暗寒冷的环境中进餐。还可以鼓励家人与老人一同进餐，增加家庭进餐气氛，使病人增强食欲。

5 小 结

据调查，普外科患者中营养不良者占28.3%，其中老年人、恶性肿瘤、腹部手术病人比例较高，分别为18.1%，19.7%，18.1%。可想而知，普外科老年腹部手术病人的营养状况不容乐观。造成老年腹部手术前营养不良的原因除了疾病本身的因素之外，还有生理功能减退，饮食习惯等因素。我们除了对病人的疾病评估之外，还应对其营养状况进行评估。营养不良者，术前要适当输血和营养支持，使血红蛋白大于9g/L，白蛋白大于30g/L，术后一周常规静脉营养支持，改善患者的营养状态，切口一般延迟至术后2周拆线。术前营养支持的时间一般认为在7-14d，时间过短，营养支持难以达到效果。张仁玲等认为，支持时间主要取决于病变性质。良性疾病的支持时间不受限制，可待营养状态改善后再进行手术，恶性肿瘤应考虑营养支持本身及手术延迟带来的潜在危险，支持时间不宜超过14d，应在尽可能使其营养状态改善后早期手术。高龄患者的手术耐受性差，手术危险和术后并发症较高，做好成分的术前准备，给予合理营养支持，是提高手术成功率促进患者康复的重要条件。总之，加强老年病人围手术期的营养支持，可减少病人住院时间，减少并发症，增强机体免疫力，对其术后的康复作用很大。

参考文献

[1] 黄明君，等.NRS-2002评估术前直肠癌患者营养状况和护理对策[A].护士进修杂志，2009，24（20）：1854-1855.