如何让社区卫生服务“叫好”又“叫座”

党的十七大召开后的第一次两会已于3月中旬胜利闭幕。广大百姓以及代表委员，对“中华奥运年”和改革开放30周年大背景下的这届两会，无疑有着更多的期待。

紧循采访线我们看到，“让人人享有基本医疗服务”的号召，已落实到如何加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设的热议中；“看病难、看病贵”的怨声，已被如何为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的远见卓识所湮没……多年未解的民生问题，终于找到了突破点。

加大社区卫生服务体系建设，做到小病进社区、大病进医院来缓解“看病难，看病贵”，已经成为无可厚非的概念，但目前全国大中城市普遍存在的“大医院人满为患，社区医院门可罗雀”的现状也成为不可争辩的事实。国家发改委曾经对北京城区居民做过一项民意调查’，2000户被访居民中，41.4％的市民表示，如果家中有人得小病，他们不会选择去社区医院看病。而广东一项面向社区居民的调查显示，56.6％的人不信任社区医院的诊疗技术。记者在采访中了解到，中山大学附属第一医院与广州市越秀区6家社区医院签订帮扶协议后，定期派出顶级专家，但这些在大医院一“号”难求的专家，到了社区医院竟然坐起了“冷板凳”。

保障投入，改进医疗服务

很多社区医院只能做一些基本的身体功能检查，对于病情比较复杂的患者，只能建议他们到大医院补做全面检查。有的社区医院药品不全，而到社区就诊的患者多为低保户或经济收入偏低者，他们也无力支付高昂的药费。许多社区卫生服务中心的业务用房面积普遍低于国家标准，医疗设施和设备已面临淘汰。

全国政协委员、中国工程院院士高润霖在接受记者采访时表示，目前国家高度重视社区卫生服务建设工作，总理在工作报告中强调重点健全城市社区医疗卫生服务体系，社区医院是预防保健、基本医疗、健康教育、疾病控制等社区卫生服务的主体。但从目前来看，社区医院设施、诊疗水平等，客观上与大医院之间确实存在较大差距。但是，社区医院的独特优势不能忽略，那就是贴近社区居民，熟悉服务对象，社区医院应该充分发挥这一优势，以更好更人性化的服务取胜。

政府一直在大力提倡“小病进社区，大病进医院”的做法，但一直没有得到群众的响应，症结在哪里?全国政协委员、民盟江苏省副主委黄峻说，尽管国家规定，政府批准的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点机构，但这项政策在一些地方未很好的落实。他认为，探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制尤为关键，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高医保基金的支付比例，参保人由家庭病床转往与本单位建立双向转诊关系的上级定点医疗机构住院，或由上级定点医疗机构住院治疗转回定点社区24小时建立的家庭病床，医疗费用按连续住院并转院治疗处理，不应该另收住院起付金额。

全国政协委员、上海市心血管病研究所副所长葛均波说，上海市2007年2月起，为了减轻百姓医疗负担，提高医疗保障水准，上海制定并开始实施“市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法”，规定凡持有社保卡的市民与社区卫生服务中心“签约”，均可减免7元的诊查费；若根据医疗需求定向转诊至二、三级医院看病者，还可以减免50％的第一次诊查费。此举出台1年，全市各社区卫生服务中心就已减免诊查费2100万人次，减免门诊诊查费亿元之多。

全国人大代表、哈药集团总经理姜林奎说，目前社区医疗服务站存在服务项目少，常见病药品不足的现象，政府应加大对社区医疗服务站和中心的投入，及时补充必要的常用药品及廉价药品，增加小型医疗设备，增设常见病检查科目。他建议社区用药包装压缩为“一大一小”两个环节。其中，“小”是指使用药用塑料复合膜等便宜的包装材料，按药品的日用药量进行单片、单粒包装，卖几片就“拆”几片。“大”是指为加强药品保存的安全性，在单片、单粒包装后再进行一次大数量的整体包装。同时，在单片、单粒包装上打印药品名称、有效期、规格、用法用量以及单片、单粒建议售价等信息，这样设计首先有效保护了药品质量，减少多个包装环节，节约了成本，可再次降低常用药价格。确保了药品降价的实惠真正落到患者身上。

按级执业，避免人才缺口

在发达国家，一个社区全科医生需要经过五年大学本科学习，再经过三年专业培训，然后才能参加全科医生资格考试，考试合格后再注册拿执照，目前我国大部分基层社区医生还没有达到这种水平。有统计显示，国内80％的社区医生都是本科以下学历，有些医生只有中专学历。另外，由于医生工资偏低和职称晋升方面的问题，所以导致社区医院常常留不住人才。

国家在保障社区卫生服务投入的同时，更应关注人才的培养；全国政协委员、四川乐山市副市长徐建群在接受记者采访时说，“目前一些社区医院的医生水平高了，就千方百计找机会往大医院挤；而另一些致力于社区卫生事业的人因为难以取得医生执业资格证书，又不能如愿成为社区医生，特别是一些边远地区的社区医院，既引不到人，也留不住人。目前的执业医师资格考试难度太高，能通过的人毕竟是少数。”他建议可考虑仿效驾驶员资格考试，将执业医师资格考试分几个等级：等级最高的，考试难度最大，通过者可以去大医院执业；等级次之的，考试难度也相应降低，通过者可进入社区医院。通过这种改革，可望建立一种社区医院人才供给的长效机制。

全国政协委员、辽宁省糖尿病治疗中心主任冯世良说，“我国人口占世界总人口的22％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的2％，资金缺口之大可想而知。再加上全国医疗服务资源80％集中在城市，只有20％在农村。高新技术、先进设备和优秀人才基本上集中在城市大医院，农村和社区卫生服务能力十分薄弱。在社区医院和大医院之间设立人才的关卡，要求医科院校毕业的学生必须完成1～3年的社区实践工作，才有资格进入大医院工作，同时在晋级及工资待遇方面给予支持，出台相应倾斜政策，以保证和鼓励新毕业生能够首选社区医院。”

全国政协委员、北京协和医科大学党委书记李立明的观点与以上两者的观点呈鲜明对比，他认为社区门诊的医生应该是高素质、多经验的全科医生，因为他们必须具备精确的诊断能力，新毕业的学生临床实践经验少，应该到大医院进行深入的学习。他建议在目前的这种情况下，返聘二级以上医院的离退休医生到社区医院任职，是缓解社区医生人才匮乏的有效途径。

全国政协委员、中华医学会专职副会长吴明江在接受记者采访时透露，目前中华医学会正在积极部署基层卫生服务人员的培训新机制，希望早日能使基层卫生服务人员匮乏和诊疗水平偏低的现状得以缓解。他强调要大力加强基层卫生人才队伍建设，狠抓教育，将基层卫生技术人员全部纳入继

续教育管理，实现从专科到全科，从单纯诊疗到心理、康复等整体服务模式的转变。

创新制度，实现以大带小

社区卫生服务中心与市级医院之间是“双向转诊”的关系，即社区卫生机构应及时将危重疾病的参保人员转到上级医院；上级医院再将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际效果看，从下级医院往上级医院转很顺利，而从上级医院往下级医院转时却很难落实。社区医院成了“单行道”，只“转出”不“转入”。除了病人不信任社区医院的因素外，在推行双向转诊制度过程中，社区卫生服务中心比较热心，而一些大医院则有些不积极，有“一头热”的感觉。这是由于一些大医院担心病情一旦发生变化产生医患纠纷，责任难以认定。另外目前各级医院都要靠多收病人来获取经济利益，一般不愿主动将病人送走。

在医院定位上，大医院与社区卫生服务中心不是竞争对手，而是联动关系。全国政协委员、中山大学卫生统计学教研室主任方积乾认为，卫生行政部门应该要求大医院定期派医生到社区卫生服务中心进行诊疗指导，比如每周2天，让社区居民愿意到社区卫生服务中心就诊，也提高了社区卫生服务中心的医护人员的素质，而门诊费可以考虑大医院与社区卫生服务中心分享。在业绩考核方面，应该将重病号、中病号、轻病号的结构比例纳入考核，如果医院的轻病号数量、收入占医院的病号、收入的比重过高，则显示该医院的就诊结构有问题；对社区卫生服务中心的支持力度也应是对大医院业绩考核的重要内容。

全国政协委员、广西医科大学副校长夏宁说，广西省近年来新建了很多家大型医院，还是门庭若市。为此，南宁市创新制度，让大医院整合社区医疗机构，建立医疗集团，以大带小促进社区医院加快发展。只有通过一定的制度将大医院和社区医院捆绑起来，将社区医院变成大医院的分部；同时建立有效的利益机制，才能促进各级医疗机构分工合理化。

我们已经看到，关于增加政府投入，关于引导大医院为社区提供技术支持，关于提高社区医疗机构门诊的报销比例，关于社区卫生从业人员的匮乏与培养等，两会代表委员都提出了一系列有效措施。当然，任何一项新的改革都不是一朝一夕、一步到位的，需要政府部门、社区医疗机构和大医院都本着为患者负责的态度，真正建立起一种就医的绿色通道。惟如此，才能最终达到既方便患者就医，又降低医疗费用的初衷，也才会真正建立“小病在社区，大病进医院”的医疗服务新格局。