老年高血压患者降压药物的选择和评价

中图分类号：R972.4文献标识码：A文章编号：1005-0019（2014）03-0075-02

【摘要】本文根据循证医学理论，同时结合临床实际工作经验，阐述了老年高血压的特点，临床常用的几类抗高血压药物的选择及临床应用现状，并对目前老年高血压的药物治疗理念和合理选用加以介绍。

【关键词】老年高血压；治疗；药物；评价

高血压是严重危害人类健康的慢性疾病，是心脑血管疾病的重要病因和危险因素，医学研究表明：对高血压的早期预防和稳定治疗及健康的生活方式，可使75%的高血压及并发症得到有效治疗和控制，总之控制血压是降低心脑血管疾病的重要环节。据世界卫生组织预测，至2020年，心血管病占首位。而我国又是老龄化社会，老年人致死的首要原因便是心脑血管疾病。因此，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。

1老年高血压的特征

老年高血压患者动脉壁变厚、变硬、钙化，顺应性下降，所以老年人当中约半数为单纯收缩期高血压，脉压明显增大，而另半数为收缩压及舒张压均升高。由于老年人压力感受器功能明显障碍，调节血压的能力减退，所以，血压波动较大，而且容易产生性低血压和低灌注症候群。由于老年人心脏收缩和舒张功能减退，收缩压升高，后负荷增大，心脏为克服增大的后负荷而作功，所以，容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭、急性肺水肿。常合并心血管疾病、糖尿病、以及共同导致的肾脏疾病。

2降压药物的选择

关于老年人降压药物的选择，WHO推荐有六大类：钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、均可作为老年高血压病人的一线药物。在高血压用药的选择上提倡：①每个高血压患者病情不同，对降压药物反应不同等，因此，用药个体化，根据每个人的具体情况选用药物品种和剂量；采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效，而使不良反应减少至最小。降压药物剂量应控制在常规用药的1/3～1/2左右，并从小剂量开始逐渐增至有效剂量，使血压缓慢降至目标的水平。②为了有效防止靶器官损害，治疗要强调平稳降压，不能操之过急。理想的降压药物其疗效要持续、平稳、有效。因此，只需每天服药一次的长效的降压药物比较理想，对血压波动少，能防止夜间较低的血压至清晨突然升高而导致的猝死，或脑卒中和心脏病的发作。用药时间，一般应在上午9点和下午4点左右，切忌晚上临睡前服药，③不同的降压药物，其单药治疗高血压的有效性是不同的，要达到血压靶目标值，合理联合用药极为重要。JNC-7强调采用以利尿剂为基础的联合用药，有利于提高人群中血压的控制率。现已联合用药组合的有：①利尿剂和β-受体阻滞剂（比索洛尔与氢氯噻嗪）；②利尿剂和ACEI或ARB（氯沙坦、缬沙坦等与氢氯噻嗪），③α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂（卡维地洛），值得注意的是心跳过慢的人，不能使用β受体阻滞剂。治疗的目的既要降低血压，又要强化对心、脑、肾等重要器官的保护作用，综合干预高血压带来的危险。

3降压药物的评价

3.1噻嗪类利尿剂

作用和缓，2～3周达高峰，对于老年人高血压、合并糖尿病的高血压、收缩性高血压、有心力衰竭者尤为适用。近来研究证明应用小剂量的氢氯噻嗪12.5～25mg/d[1]仍有很好的利尿作用且不良反应低。JNC-7[2]更是强化了噻嗪类利尿剂的基础治疗地位，认为这类药物循证医学证据充分且价格低廉，在绝大多数患者中作为首选降压药不仅会达到与新型降压药物相似的疗效，而且还大大降低治疗费用，在联合用药中更是不可缺少。老年高血压对此类药的反应比年轻人敏感，故应小剂量应用，可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应的发生。

3.2CCB

CCB在高血压治疗中的优良作用已为人们所公认。尤其是老年高血压或合并稳定型心绞痛的高血压及妊娠期高血压患者。钙离子拮抗剂比ACEI降低血压效果好，并易耐受[3]。一些大型随机、双盲、对照、多中心临床试验证实[4]，CCB对高血压既可降低收缩压，又可以降低舒张压；目前使用的长效CCB，在INSIGHT试验[5]中，降压效果肯定，降压趋势稳定，其安全性不仅再次得到证实，且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老人、不同种族）显示出疗效的一致性。因此，JNC-7肯定了长效CCB的治疗地位，特别推荐老年收缩期高血压患者的治疗。

3.3ACEI和ARB

ACEI单药治疗大约60%～70%高血压患者都有效，研究已经证实ACEI可以逆转左室肥厚，临床应用ACEI早期干预心功能不全；改善胰岛素抵抗，延缓糖尿病病程。无性低血压，因而适用于老年人，还可降低心血管事件、糖尿病并发症的发生率，改善其生活质量。有一项糖尿病合并高血压试验（ABCDtrial）[6]提示，ACEI优于CCB及β受体阻滞剂。它的主要副作用是干咳，发生率为10%，推荐作为高血压合并心衰、糖尿病、及高血压合并肾脏疾病的首选药。目前还没有能替代卡托普利、依那普利的新型药。ARB是近20年来心血管药物治疗领域里的伟大成就，具有里程碑式的重大意义[7]，ARB是通过阻滞血管紧张素IIAT1受体达到松弛血管平滑肌，减低血管张力而达到降压作用。其降压效果与ACEI相当，但无干咳的副作用。

3.4β-受体阻滞剂和α-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂对老年人高血压的降压疗效较年轻患者差，主要适用于老年高血压病人同时有心绞痛、心率偏快的患者，尤其是心肌梗死后的二级预防。而此类药最大缺点使外周阻力增加，恰恰是这点上对老年人有害，这是因为老年高血压患者本身存在外周阻力高的病理生理特性。心血管危险因素研究提示[8]β受体阻滞剂有致糖尿病的可能。近期报道认为单用β-受体阻滞剂对老年高血压患者不仅无效而且与利尿剂合用效果也不如单用利尿剂。α1阻滞剂能选择性地阻断血管平滑肌突触后膜α1受体，扩张血管，使血压下降，主要副作用为性低血压，对老年人一定要注意。还有报道，对高危高血压患者，把该药与噻嗪类利尿剂治疗比较，得出增加了所有严重的心血管疾病事件的危险性，故其不作为起始治疗的基础药物，但可作为二线用药，而获得满意的血压控制[9]。

参考文献

[1]余振秋，马长生，赵连友，等.实用高血压学[M].第2版.

[2]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The sev-enth report of the Joint National Committee onprevention，detection，evaluation，andtreatmentofhighbloodpressure[J].JAMA，2003，289（24）：2560-2572.

[3]李娟，孙宁玲.老年高血压治疗进展[J].中国心血管杂志，2005，10（4）∶312.

[4]黄俊.高血压治疗的循证医学[J].21世纪心血管危险控制专题报告，2000，8.

[5]Morris JB，Christopher RP，Alain C，et al.InternationalNifedipine GITS study：Intervention as a Goal in Hyperten-sion Treatment（INSI GHT）[J].Lancet 2000，356（9277）：366-372.

[6]Estacio RD，J effers BW，Hiatt WH，et al.The effect of nisol2dpine as compared wit h enalapril on cardiovascular outcomesin patients wit h noninsuli[J].Dependent diabetes and hyperten.

[7]谢红.血管紧张素受体拮抗剂的临床应用概述[J].医学综述，2002， 8（12）：737-740.