关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带的临床应用

[摘要] 目的：探讨关节镜下运用韧带增强重建系统(ligament advanced reinforcement system， LARS)人工韧带重建后交叉韧带（PCL）的方法与疗效。方法：2007年4月～2008年12月对12例后交叉韧带撕裂伤的患者施行人工韧带重建术，其中，单纯PCL撕裂伤患者10例， ACL、PCL同时撕裂伤患者2例，合并内侧副韧带损伤3例。所有患者均给予LARS人工韧带重建术。手术时间30～90 min。术后膝关节放置引流管，单纯后交叉韧带撕裂不合并其余结构损伤者术后不做外固定，而合并有侧副韧带损伤患者术后给予石膏外固定3周，拆除外固定后开始屈伸关节锻炼。结果：术后所有患者经过6～21个月随访，术后膝关节不稳感消失。术后6个月Lysholm评分平均95分，患者膝关节功能恢复好，疗效满意。结论：在关节镜下采用LARS人工韧带重建后交叉韧带术属于微创手术，避免了采用自体肌腱重建须取材的并发症，也避免了同种异体移植材料的排斥及传染疾病的并发症。其手术操作简便，手术时间短，术后关节恢复快。

[关键词] 关节镜；后交叉韧带；人工韧带

[中图分类号]R687.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-127-03

The clinical application of LARS artificial ligaments in the reconstruction of posterior cruciate ligament under arthroscopy

DENG Huaidong, HUANG Zhongqiang, TAN Zhichao, ZHANG Binshan

（One of Bone Branch (Joint Orthopedics), the Chinese Medicine Hospital in Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523000, China）

[Abstract] Objective: To investigate the methods and efficacy of LARS artificial ligaments in the reconstruction of posterior cruciate ligament under arthroscopy. Methods: From April 2007 to December 2008 , we collected 12 cases of lacerations of the posterior cruciate ligament patients artificial ligament reconstruction, a simple one of 10 cases of patients with PCL tear, ACL, PCL at the same time 2 cases of patients with lacerations, combined medial collateral ligament injury in three cases. All patients were given LARS artificial ligament reconstruction. The operation time was 30-90 minutes. Drainage tube placed after the knee, posterior cruciate ligament tear simply not the rest of the structure of the merger after injuries not external fixation, and the merger had collateral ligament injury in patients given three weeks plaster external fixation, external fixation after removal of flexion and extension joint exercise. Results: All patients were followed up after 6-21 months, after the disappearance of a sense of knee instability. Postoperative Lysholm score six month average of 95 hours, the patient restore knee function better. Effect of satisfaction. Conclusion: Arthroscopic findings in LARS artificial ligament reconstruction of posterior cruciate ligament surgery belong to minimally invasive surgery, avoiding the use of autologous tendon reconstruction of the material had to complication. Materials to avoid allograft rejection and infectious complications. Its operation is simple, short operation time, postoperative joint quick restore.

[Key words] Arthroscopy; PCL; Artificial ligament

后交叉韧带的发生率低，目前的治疗方法多采用自体或异体材料重建，但存在一定的缺陷，如：自体韧带来源有限，异体髌腱、跟腱、阔筋膜等材料存在来源少、免疫排斥反应、生物长入延迟甚至有传播疾病的危险等，手术后关节功能恢复慢等。而采用韧带增强重建系统(ligament advanced reinforcement system， LARS)人工韧带重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament， PCL）可以有效避免上述问题，并可在短时间内恢复工作和生活，起到“立竿见影”的效果。笔者旨在探讨LARS人工韧带重建术的适应证及手术操作技巧等相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年4月～2008年12月我科收治的后交叉韧带撕裂伤患者12例，其中，男9例，女3例；年龄18～55岁，平均33岁；左侧7例，右侧5例；新鲜损伤8例，陈旧性损伤4例；合并前交叉韧带损伤者2例，合并内侧副韧带损伤者3例；车祸伤8例（其中骑摩托车小腿上段直接撞伤5例），运动伤4例。急性损伤者关节肿胀明显，活动疼痛受限。陈旧性损伤者术前诉关节反复肿胀乏力并有关节不稳感。术前行前后抽屉试验、反向Lachman试验及胫骨结节后坠征，体征阳性者有10例，术前行MR检查提示后交叉韧带损伤者11例，其中1例术前怀疑后交叉韧带断裂，关节镜检确诊后交叉韧带完全撕裂伤。

1.2 手术方法

手术常规采用关节镜前内前外侧标准入路进入关节行关节腔探查，一并处理合并伤如半月板损伤、骨软骨骨折等，镜下探查前后交叉韧带的张力，往往在股骨附着点处断裂的后交叉韧带损伤较易诊断，而在胫骨附着点处的撕裂由于视野的原因需要仔细观察韧带的张力，应避免漏诊。术中尽量保留韧带残端，仅清除阻挡视野的韧带残端部分。胫骨骨道的建立：利用LARS人工韧带专用胫骨定位器，尖头由前内侧关节镜入路插入，经股骨髁间放置在胫骨平台后缘下约1.5 cm处，即原PCL胫骨止点印迹处。C型臂透视观察定位器的位置满意后，由胫骨结节内侧以50°方向钻入导针，沿导针钻制7.5 mm的骨道，将导引钢丝自导引杆中穿入骨道，并由定位器中穿出经前内侧关节镜手术入路拉出关节外备用。建立股骨隧道经前外侧入路用克氏针在股骨髁间沟中线内侧1.5 cm，关节面后方1 cm处贯通股骨定位，按与股骨矢状面成角约45°，与冠状面成角约30°钻入导针，利用特制的平头钻由关节外向关节内钻制6 mm的股骨前外侧束骨道。在此骨道后内侧约1 cm处以克氏针定位，按与股骨矢状面成角约55°，与冠状面成角约20°钻入导针，同法完成后内侧束骨道。将“Y”形人工韧带分别引入骨道，调整自由纤维与编织的结合点位置，使自由纤维部分至少有1 mm位于骨道内。选用钛螺钉先固定胫骨端，分别在屈膝90°位抽紧前外侧束，在近伸直膝关节位抽紧后内侧束，纠正胫骨平台后脱位，关节屈伸20次调整人工韧带的张力，检查固定牢固，后抽屉试验（-），切割刀切断残余韧带。冲洗关节，缝合伤口。

1.3 术后康复

术后常规关节腔放置引流管，第1周行CPM功能锻炼，第2周开始扶拐下地负重行走。术后1个月开始日常生活，术后3个月开始进行体育运动。

2 结果

所有患者术后均得到随访，随访时间6～21个月，平均11.5个月。所有患者关节活动度为-5°～125°，术后半年关节无明显肿胀。后抽屉试验阴性，反Lachmann test 阴性，胫骨后坠征阴性。术后膝关节无明显不稳感。术后6个月Lysholm评分平均95（85～98）分，患者膝关节功能恢复好。

3 讨论

3.1 材料特点

从20世纪70年代中期到90年代中期的20多年中，多种人工韧带在临床得到应用，但最终因为疗效或其他问题而不再被骨科医生所接受。LARS人工韧带为法国拉尔斯公司生产，其材料为高韧性的聚酯纤维（聚对苯二甲酸二醇酯），其质地坚固、稳定，组织相容性好。近年来逐渐得到了骨科医生的青睐。LARS人工韧带设计为特殊编制的多孔结构，其关节腔内的游离纤维部分小孔直径30～50 μm，适合组织长入，对标本组织学检查发现，韧带内有排列规律的纤维母细胞长入。在体外实验中还发现成骨细胞可以长入韧带，细胞黏附于韧带，在其周围形成了荚膜样结构包绕人工韧带，还可在韧带内发现内皮细胞，说明有血管的长入。体内及体外的实验研究都表明，成纤维细胞可以长入LARS人工韧带。这可以解释韧带的高度生物相容性。LARS人工韧带关节内活动部分由平行纵向纤维组成，没有横向结构，其可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重度扭曲、弯曲的力以及过度牵引。本组病例最长随访20个月，未发生人工韧带断裂、松动、关节不稳等。

3.2 手术适应证

手术适用于急性损伤期（3周）的年轻患者；亚急性或慢性损伤，有良好的残端（如附于后交叉韧带的根部或滑膜内损伤）；老年患者想尽快恢复，对体育活动要求的时间不长；职业运动员要求尽快恢复体育锻炼（但要告之这是个节省时间的方法，但不是永久性的，有可能须后期行翻修术）；自体或异体材料移植手术失败的患者。早期重建后交叉韧带可以使关节结构在正常的位置上愈合，也减少了因韧带断裂后关节不稳定造成的关节退变，也可避免因关节不稳而导致半月板等组织的损伤。

3.3 人工韧带的优势

LARS人工韧带重建术属于微创手术，避免了采用自体及同种异体移植材料的相关并发症。其手术操作简便，不需打开关节腔，手术创伤小，手术时间短，并发症少，术后关节恢复快。无须取肌腱，没有取腱带来的缺损，尤其适用于急性期膝关节复合损伤的患者。相比异体韧带没有排斥吸收或传染疾病的风险。且能满足那些不愿取自体组织或不愿利用同种异体组织的患者的要求。

3.4 手术操作要点

术中注意透视，确认当膝关节屈曲90°时，股骨髁的后缘下在胫骨平台后缘的前面。韧带的固定采用挤压螺钉将LARS人工韧带挤入骨道的方法，固定前膝关节屈伸20次调整张力。安装韧带必须遵守等距原则。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免关节活动时切割磨损人工韧带。在关节镜下行关节腔清理时，切勿去除原有的韧带残端组织，因为在人工韧带植入后，残端组织可利用韧带作为生长支架，自体韧带与人工韧带交织愈合，从而更有利于保留自体韧带的本体感觉。

3.5 术后康复

术后麻醉反应消失后即开始行功能锻炼。术后关节常规放置引流管，根据引流量的多少在1～2 d拔除。拔除引流管后开始被动活动。术后第3天开始行直腿抬高，加强股四头肌肌力训练。术后2～3周主动屈伸膝关节锻炼。术后2周扶拐下地负重行走，4～6周弃拐行走，2～3个月后可进行日常工作、生活。术后3～4个月可逐渐恢复体育锻炼。

传统切开重建后交叉韧带的手术切口大，创伤大，术后易有广泛瘢痕形成、关节腔内粘连等，术后需长时间行膝关节石膏或支具固定，患者恢复慢，极易导致膝关节僵硬，屈伸功能受阻。另外，关节镜下利用自体髌腱或绳肌重建时，存在材料来源有限，供区肌腱缺损而导致的关节不稳。利用同种异体除存在组织排斥、膝关节感染等并发症的发生，还有传播肝炎、艾滋病等传染性疾病的可能，即使经过严格筛选，无菌操作和深低温冷冻，甚至60 G照射，仍不能完全排除传播艾滋病的可能性。关节镜下微创人工韧带重建后交叉韧带只要掌握好手术技巧和手术指征，其手术操作简单，术后关节功能恢复快，是后交叉韧带损伤有效的治疗方法之一。

[参考文献]

[1]Sherman OH, Banffy MB. Anterior cruciate ligament reconstruction: which graft is best[J]. Arthrocopy,2004,20(9):974-980.

[2]Lyshlom J, Gillguist J. Evaluation of knee ligament results with special emphasis on use of a scoring scale[J].AM J Sports Med,1982,10:150-154.

[3]Trieb K, Blahovec H, Brand G. et al. In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res,2004,36(3):148-151.

[4]Nau T, Lavoie P, Duval N. A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Two year follow up of a randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Br,2002,84(3):356-360.

[5]徐又佳,董启榕,周海斌,等.关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带[J].中国修复重建外科杂志,2008,37(10):1184-1188.

[6]康一凡,王谦,汪滋民.关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带及有限切开重建外侧副韧带[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):23-25.

[7]黄长明,沈瑞群,王建雄,等.关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带[J].临床骨科杂志,2008,11(3):21-22.

（收稿日期：2009-03-24）