“通”治冠心病随笔

关键词 冠心病　从“通”论治 医话

冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“卒心痛”等范畴。其发病多与年老体虚、饮食不节、情志失调、劳累过度、寒邪内侵等因素有关。本病多属本虚标实，以心之气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、气滞、寒邪阻滞心脉为标。治疗多以扶正祛邪为法，治以补虚、活血、化痰、行气、温通等，具体根据正虚或邪气孰轻孰重而以补虚或祛邪为主，但最终治疗目的均是为了通心脉。胸痹心痛病病位在心，“心主血”，赖心气以推动，气血以流通为贵，故治疗过程无不贯穿“通”法，故谓治疗胸痹心痛病“以通为补”、“以通为顺”。

1　病机略述

1．1正气亏虚，心脉不通：胸痹心痛临床上以“虚”居多，“虚”乃胸痹心痛之本，而本虚以心气虚为多，病久可气损及阴。《医林改错》云：“元气既虚，不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”。《景岳全书》指出：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞”。心之气(阴)亏虚，气血流动无力，停而为滞，脉络不通，“不通则痛”而致胸痹心痛。

1．2痰浊阻滞，心脉不通：《素问・经脉别论》：“食入于胃，浊气归心”。肆食膏粱厚味，内生痰浊，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻，而生胸痹心痛。

1．3瘀血阻滞，心脉不通：外邪、七情、正虚、外伤、久病等多因素均可导致瘀血阻滞心脉，不通则痛，发为胸痹心痛。

1．4痰瘀互结，心脉不通：痰浊、血瘀均为阴邪，“同性相求”，易胶结缠绵，阻滞心脉，气机不畅，导致胸痹心痛。

1．5寒凝心脉，脉络不通：寒邪凝滞，心脉绌急，不通则痛，发为胸痹心痛。

1．6心肝气滞，心脉不通：情志失调，心肝之气郁滞，血脉运行不畅而致心痛。

2　论治举要

2．1正气亏虚，心脉不通：患者因正气亏虚引起心脉不通，故治以补益正气为主，通过扶正而达到“通”脉的效果，亦是“通”法的体现，寓“气为血帅”之意。可选用人参、党参、黄芪、太子参、炙甘草等。偏心阳虚可加用肉桂、制附子、桂枝等；兼心阴虚加用白芍、首乌、黄精、麦冬等。少佐川芎、鸡血藤、当归、丹参等，但活血药宜选一二味，不宜多选，且剂量不宜大。

2．2痰浊阻滞，心脉不通：治宜通阳泻浊、豁痰开结。可选用栝楼、半夏、薤白、陈皮、枳壳等。

2．3瘀血阻滞，心脉不通：治宜活血化瘀、通脉止痛，可选用丹参、赤芍、鸡血藤、当归、桃仁、红花、郁金、川芎、毛冬青、水蛭等。

2．4痰瘀互结，心脉不通：治宜活血化痰、通痹止痛，可选用栝楼、薤白、枳壳、丹参、红花、川芎等。

2．5寒凝心脉，脉络不通：治宜温通心脉为法，可选用桂枝、制附子、薤白、檀香等。

2．6心肝气滞，心脉不通：治宜理气通痹为法，可选用柴胡、枳壳、檀香、元胡、木香等。

冠心病表现为心绞痛或心肌梗死时，中医属“不通则痛”，总以痰瘀、寒凝、气滞痹阻心脉等标实多见，但亦有因本虚致痛者。因此临床上掌握辨别胸痛要点，对于运用“通”法治疗胸痹心痛具有非常重要意义。刺痛，痛有定处，入夜尤甚者多屑血瘀，宜用桃仁、红花、丹参、水蛭等；胸闷胁胀且有情志所致者多为气滞，宜柴胡、元胡、木香、枳壳等；闷痛且体胖者多属痰湿，宜用栝楼、半夏、郁金、石菖蒲、山楂等；隐隐作痛，动则加重者多属心气亏虚，宜用党参、北芪、炙甘草等；痛势急迫，痛时手足厥冷、冷汗淋漓者，属阳虚阴盛，宜用桂枝、附子、薤白、红参等。

3　结语

鉴于冠心病的临床表现以心绞痛及心肌梗死为常见，其病机为本虚标实，以心脉不通，不通则痛为特点。故临床辨别胸痛特点，根据正虚或邪盛具体表现，很好地抓住“通”法，运用补而“通”脉、泻而“通”脉或攻补兼施而“通”脉，乃是治疗此病之关键。临床当“圆机活法”，不必拘泥于一方一法，必有佳效。