影响产后出血的高危因素及防护措施

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)09 - 50 - 02

子宫收缩乏力是导致产后出血的首位原因。胎盘因素也是引起产后出血的原因,有些初产妇精神过度紧张、子宫收缩药物应用不当等可以使胎盘嵌顿,影响子宫收缩而引起产后出血,第三产程过早牵拉脐带或挤压子宫,影响胎盘正常剥离而引起产后出血。

1 产后出血的原因

影响产后出血和出血量的高危因素为:未进行孕期保健、有妊娠并发症及孕产史、巨大儿、剖宫产、产程延长、无早接触及早吸吮。产后出血的发生与否取决于引起出血高危因素的作用强度,以及多种因素相互影响的结果,细致分析这些因素,有助于产后出血防治策略的规定:(1)未通过产前检查不能及时发现有产后出血可能的产妇进行早期干预,对不宜妊娠者没有适时在早孕期终止妊娠。(2)有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛,血液浓缩,导致组织缺氧、水肿、微血管病变及血管脆性增加,同时不同程度的凝血功能异常易发生产后出血。(3)有孕产史者存在不同程度子宫内膜损伤及继发感染子宫内膜炎的机会增加,再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、植入、残留的发生率相应上升,发生产后出血的几率也会大大地增加。(4)剖宫产分娩时本身存在着产后出血的高危因素,如巨大儿、双胎、妊高征等;产妇精神紧张、产程延长、过度疲劳、术中使用镇静剂、麻醉剂,均可影响产妇子宫收缩而致宫缩乏力;另外由于手术本身创伤、止血不彻底、操作时间的延长,均可额外增加出血量,从而产后出血增多。(5)多胎巨大儿羊水过多可导致子宫过度膨胀,不能有效地收缩及缩复;严重时可使子宫肌层断裂发生产后出血。以上情况还可引起会阴、阴道、宫颈裂伤出血。(6)产程延长使产妇过度疲劳、体力消耗致使产后宫缩乏力,不利于胎盘剥离和娩出,另一方面宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦,而导致产后出血。(7)早接触、早吸吮是一种保护因素,因为它能促进子宫收缩,对于预防产后出血有一定的临床意义。

2 防护措施

产后出血的四大原因可单独或者同时合并存在,我科在做好产前并发症防治的同时,还要做好产时产后的防护措施。(1)产后子宫乏力性出血常为爆发性大出血,易发生休克。在进入第二产程如发现有子宫收缩乏力现象时,应立即准备直肠放入的米索前列醇0.4μg,缩宫素20u,待胎儿娩出后立即按摩子宫,胎盘娩出后,静脉滴注缩宫素20～40u,同时医护人员要冷静、镇定,给产妇保暖、吸氧,积极促进子宫修复的同时,急检血型、采配血,迅速建立静脉通道,在中心静脉压的监测下输血输液,短时间内补足失血量。在确保心脑肾功能的同时行子宫动脉结扎或子宫切除术。配合医师保证抢救工作有条不紊,密切观察脉搏、血压及子宫恢复情况,准确测量出血量,详细做好特别记录单。(2)对产前有妊高征的产妇,在防治妊娠高血压的同时,应慎合理使用镇静剂、解痉剂,因大剂量的镇静剂、解痉剂、品等均能引起子宫收缩乏力,增加产后出血的危险。(3)预防并发症的发生:向产妇讲解相关知识,大出血或手术后的产妇,因出血多,手术创伤不能及时起床排尿,护理人员应按时做好会阴冲洗,定时开放导尿管,促进膀胱功能恢复。自然分娩的产妇鼓励她们及时排尿,以免胀大的膀胱影响子宫收缩,产后24h观察产妇的一般情况。产褥期嘱产妇保持会阴清洁,预防感染,鼓励进食含营养丰富的食物及时纠正贫血。

3 讨 论

3.1 针对性预防措施(1)加强婚前宣教,作好避孕指导,减少人流次数,从根本上降低产后出血的发生率。有多次刮宫史者,要警惕胎盘粘连或残留的可能,胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘,胎盘娩出后检查是否完整,对可疑者应探查宫腔,产钳术后应常规行阴道检查,才能最大限度地避免产后出血的发生;(2)重视产前保健,合理的营养指导,控制婴儿体重,要加强高危妊娠的管理,对不宜妊娠者在早孕期终止妊娠。(3)严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,强调剖宫产的合理性,创造合理分娩的社会环境。(4)认真观察产程。对临产后的产妇实施人文关怀,产时陪产服务,进行有效沟通,提供心理支持,解除紧张情绪,保持充沛精力以缩短产程,促进子宫收缩。(5)不断提高医务人员专业技术水平。预防性使用缩宫素,正确处理第3产程,适时会阴切开,提高剖宫产手术技巧,规范手术操作,合理选择子宫切口等。(6)加强产后观察。产后2h是产后出血发生高峰期,发生在2h内84.2%,产妇应在产房观察2h;监测生命体征、子宫收缩及阴道流血情况,发现异常及时处理;产妇回病房前应排空膀胱,鼓励母亲让新生儿及早吸吮,反射性引起子宫收缩,减少出血量。

3.2 产后出血的时间陈图珊等研究表明[1],产后2h总出血量既可较好地反映出血情况,又能较好地提供信息。有学者指出,产后2h出血量在200ml以上作为产后出血的标准和指针较为合理。有结果告诉我们,产后2h内密切观察产妇的一般情况及阴道出血量是预防产后出血的根本措施。

3.3 产后出血的高危因素和原因常见产后出血的原因是子宫收缩乏力约占90%。引起子宫收缩乏力的原因是产程长、难产使产妇体力衰竭,精神紧张导致子宫收缩不协调、乏力,子宫本身因素有:子宫过度膨胀、子宫肌瘤、子宫肌水肿,使用大剂量镇静、解痉剂、物等均可使子宫收缩乏力[2],分娩方式不同,如阴道助产和手术产对组织损伤较大,无疑增加了出血量,应严格掌握手术指征,避免人为因素增加手术产率,特别是无宫缩情况下行手术,易发生因宫缩乏力引起产后出血。手术动作要轻柔,取胎头时要慢,避免切口撕裂出血。前置胎盘附着子宫前壁时最好行子宫体部剖宫产。

【参考文献】

[1] 陈图珊,朱波,梁润彩.产后出血95例临床分析.广东医学,2000,21(6):532.

[2] 王浩敏,骆一凡.产后出血的治疗.中华妇科杂志,2000,35(6):378.