国外典型国家医疗救助制度经验及其借鉴

摘 要:改革开放以来,伴随着经济体制改革和收入分配制度变化,城乡之间和内部的收入差距拉大,形成了城乡贫困人群,为保障贫困人群的健康,国家建立城乡医疗救助制度,为更好地解决该制度发展过程中所面临的问题,分析了国外典型国家的医疗救助制度,并结合我国城乡医疗救助制度发展提出了若干可供我国借鉴的经验。

关键词:英国;新加坡;德国;医疗保障;医疗救助

中图分类号:C9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)19-0097-02

1 我国医疗救助制度的建立过程

贫困人群经济承受力和健康状况较弱,对医疗卫生服务资源的可得性和可及性差,无力承担医疗费用,“因病致贫、因病返贫、贫病交加”的现象时有发生,有病不能就医或就医后家庭无力承担的状况往往导致社会问题和社会矛盾的发生,因而从整个社会的角度出发,贫困人口的医疗救助问题会对社会和谐稳定产生重大影响,城乡医疗救助制度正是解决这一问题的制度安排。医疗救助制度是整个医疗保障制度的最后一道安全网。

2003年11月,民政部、卫生部、财政部为落实《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》,我国农村医疗救助制度正式开始实施。2005年3月14日民政部、卫生部、财政部、劳动和社会保障部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》。从此,我国开始探索建立城乡医疗救助制度,在实践中逐步改善。中共中央、国务院2009年3月了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)(简称新医改方案)。新医改方案提出要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

从开始探索到现在不到7年的时间,我国城乡医疗救助工作取得了很大的进展,但是在实践中也存在着不容忽视的问题,借鉴国外成熟国家的医疗救助制度及其经验就显得具有实际价值和意义。只有解决好这些问题,才能促进城乡医疗救助工作顺利实施,提高贫困人口的健康水平,构建城乡一体的基本医疗保障制度。

2 国外典型国家的医疗救助制度

2.1 英国的国家卫生服务体系

英国的医疗体制被称为国家卫生服务体系(National Health System,简称NHS),这种体制主要由政府提供医疗保健,公立医疗系统提供的服务覆盖99%国人。英国1946年《国民健康服务法》规定,无论劳动者还是非劳动者,无论个人支付能力的大小,都可以得到免费的全方位医疗服务。国家办医院,雇用医务人员,免费提供门诊医疗,住院医疗和药品,贫困人口一般只能在国立的医疗机构接受服务。国家卫生服务的资金主要来自于国家税收和国家税收保险基金。

英国的救助政策详细规定了享受各种资助的资格条件,“NHS低收入方案”可以为低收入者提供相关NHS自费费用资助,资助数量取决于申请者的收入状况和应付费用,有费用全免和部分免除两种形式,如果家庭有成员享受收入救助、养老金补助或待业收入津贴则可以全部免除 NHS相关自费费用,其他情况则部分免除。经常需要支付处方费者还可通过购买预付凭证节省费用。英国医疗救助有严格的审批机制和约束机制,一旦查出弄虚作假者,将处以费用5倍的罚款。英国医疗救助政策的总原则是:有能力承担费用者必须自己支付,没能力承担费用的可以获得救助。人们的支付能力的标准除了收入等经济指标外,还考虑居民的健康状况,需长时间在家卧床护理的患者可享受救助的资产上限最高,老年人其次,其他人最低。

这种模式医疗保障水平高,资金来源稳定,管理方便,服务提供的范围广。但这种模式要求国家较强的经济实力,如果国家投入资金有限,就难于满足低收入人群的基本卫生服务需求。由于低收入者在接受卫生服务时选择性较小,与高收入人群相比,公平性存在一定问题。这种高福利的政策缺少卫生服务机构提高效率的激励机制,容易造成由于资源的浪费而出现的供给不足。

2.2 新加坡的医疗保健储蓄计划

新加坡于1984年实施医疗保健储蓄计划(Medisave),成为其中央公积金制度的一部分,所有新加坡公民和永久性居民及其雇主都必须缴纳公积金,在他们的公积金账户下均单独设立一个医疗储蓄账户,其一定比例的公积金供款(目前为6%)存入这一账户。1990年实施的健保双全计划也被称为大病保险计划,是一项低保费医药保险计划,目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来住院费和指定医药费。采用自愿参加原则,按照共付线和共付比例制,对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。

新加坡建立政府补贴和医疗基金制度相结合的医疗救助制度,以保障医疗服务的可及性。新加坡医疗保障体系以个人健康储蓄账户为主,是试图规避福利体制下道德风险以及市场失灵的一种尝试 。但使用个人储蓄应对疾病风险实质是一种风险自留,不存在社会互助,应对能力有限。新加坡政府对低收入者到特定医疗机构和特定级病房的就医行为予以补贴。公民到政府建立的18个联合诊所接受门诊医疗,只需支付50%的医疗费用,儿童(18岁以下)和老人(60岁以上)只需支付25%的费用,其余部分由政府补贴;如果在C等级和B2等级病房接受住院治疗,政府补贴80%和65%的医疗费用。新加坡政府建立医疗基金作为医疗保障的最后安全网。新加坡于1993年专门建立了医疗救助制度,即保健基金(Medifund),为没有能力负担医疗费用的穷人提供专门的医疗援助,以发挥医疗保障安全网的作用。保健基金是一种信托基金制度,由政府不定期从财政预算中向该基金拨款,其利息用于医疗救助。新加坡是采用医疗储蓄保险国家的代表,医疗保险储蓄建立在公积金制度上,以个人责任为基础,筹资主要采取个人自我积累方式,大大提高了人们对自身健康的责任,增强了个人的自我保障及费用意识,可以激励人们合理利用医疗服务,减少浪费,避免了医疗费用代际转移问题。

2.3 德国的社会医疗保险

德国对于低收入群体和其他特定群体的医疗救助采用政府资助其参加强制医疗保险计划和在其就医时减免自付费用相结合的方式。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施,由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费,建立社会保险基金,用于雇员及家属看病就医的一种医疗保险制度。德国医疗救助主要针对加入医疗保险有困难的人群,采用的形式是由政府资助其享受医疗保险待遇,如失业者的医疗保险费由劳动局支付,养老金领取者的医疗保险费由养老保险机构承担。雇员的子女和无工作的配偶不需要交保险费,也可以享受医疗保险待遇。和其他社会救助一样,德国的医疗救助主要对一般低收入家庭和特殊困难家庭,对高龄、残疾、生育等特殊需求者,救助标准比一般标准高 50%。投保人的收入一旦超过一定水平,就将其从原来的救助名单中排除。

对于失业者和退休人员,保险费用分别由联邦就业中心和养老基金为其缴纳。对于儿童则由政府财政预算资助,因为儿童被认为是国家的财富,其健康应由国家来负担。对于艺术家和学生,联邦政府承担应缴费用的一半。如果一个家庭中有一个人缴费,则家庭中不工作的家属自动被纳入到医疗保险中来,享受同等医疗保障待遇。德国自付费用的多少与个人的收入相关,政府要求疾病基金在低收入者接受医疗服务时,为其免除自付费用或设立自付费用的最高限额。这里的自付费用是指由于起付线、共付额和共付比例的设置,而只能由个人承担的费用。在德国,全额免除自付费用的人数比例由1990年的10%上升到2001年的47% 。

德国的医疗保险制度强调社会的团结与平等,德国有统一的疾病基金最低福利标准,患者只需支付很少的分摊成本。德国法定医疗保险投保人缴纳保险费主要取决于经济收入,而享受的医疗保险服务却不因缴纳费用的多少而不同,从而使得健康人与患者间、高风险者与低风险者间、单身者与有家庭者间、年轻与年老者间、高收入与低收入者间互助共济,充分体现社会医疗保险的公平性。

3 对完善我国城乡医疗救助制度的有益经验

3.1 制度设计层面的总体经验

尽管各国的医疗保健制度和医疗救助模式不同,但是上述国家在医疗救助责任承担、救助对象、资金来源等方面存在着共同特征:一是政府承担医疗救助的主要责任,负责医疗救助资金的筹集、管理和使用,救助标准的确定和救助对象的审核,医疗救助的服务机构的选择和医疗费用结算等。二是医疗救助的资金多数来源于国家财政预算支出,在多数情况下由中央财政与地方财政共同分担。救助对象一般不承担任何医疗费用或少量承担一部分医疗费用。三是医疗救助对象主要是社会弱势人群,资格核定一般与救助对象收入水平密切相关。四是医疗救助方式主要是通过国家举办的医疗机构直接给救助对象提供医疗服务或由政府购买私人医疗服务提供给需要医疗救助的人群。五是医疗救助不按照权利和义务对等的原则提供医疗保障,而是按照规定对符合条件的特殊人群提供医疗保障。六是保障水平是满足救助群体最基本的医疗需求。

3.2 以保证医疗服务的享有为目标

各国的医疗救助计划都以保证医疗服务的最终享有为目标。各国医疗救助计划采用对低收入群体提供免费服务或费用减免的方式,尽量减少低收入者由于收入不足影响医疗服务可及性的可能性。新加坡对在C等级病房就诊的病人提供80%医疗费用的减免的基础上还提供医疗基金的援助,使个人自付费用降到最低。英国、德国对符合条件的受助人群实行自付费用的上限限制和减免。德国在政府资助低收入者参保之后,还通过疾病基金免除其医疗自付费用,全额免除自付费用的人数比例一度达到就医人数的50%。在2005-2006年,英国约有54.25万人享受到完全免费的医疗服务 。

3.3 大多采用事先救助方式

医疗救助按救助时间分为两种。一种是预先确定受助者,在其遭遇疾病时由医疗服务机构同相应经办机构直接结算的事前救助方式。另一种是受益者在接受医疗服务时,事先垫付全额医疗费用,然后再向医疗救助机构报销的事后救助方式。事后救助方式较事前救助方式在医疗服务可及性上要差。从实践上看,上述各国医疗救助计划除新加坡外多采用事前救助方式,在疾病风险发生前,依据收入水平或其他条件确定被救助者群体,为其提供相应的证明,该人群患病时直接在医疗服务机构享受相应的服务待遇,产生的费用由医疗救助计划直接与医疗服务机构结算。同时,这种事先救助的制度也有助于医疗救助机构通过身份准入方面的审核来控制医疗费用。

3.4 费用控制以控制供方为主

医疗保障制度为控制道德风险引致的过度医疗服务消费,往往对供需双方进行费用控制,对供方的控制手段主要是监管和医疗费用的支付方式,对需方的控制机制主要为起付线、封顶线和共付保险 。但是,如果医疗救助计划使用需方控制机制,低收入者就诊时产生的自付金额将降低其医疗服务的可及性。这与医疗救助机制期望减少低收入群体出现自付费用的可能性的目标相悖。英国、德国等国的医疗救助制依附于主流医疗保障制度,故多采用供方费用控制机制和身份准入机制相合的方式。对需方主要通过严格控制医疗救助享有资格的方式控制医疗费用。在美国,采用综合医疗费用控制机制,包括针对受助者的严格甄别,提高共付份额和缩小医疗救助福利包,通过管理型保健组合理利用医疗资源等多种方式。但有证据表明,这种比主流医疗保障制度更为严格费用控制机制有损于医疗服务质量。

3.5 关注边缘群体

边缘群体指家庭收入高于相应的医疗救助资格线,但却高出不多的人群。这部分人群虽收入稍高,但仍难以负担高额的医疗自付费用。从各国医疗救助实践看,部分国家也对边缘群体提供相应的医疗救助计划,保证其医疗服务的可及性,德国要求如果低收入者不满足免除医疗费用的条件,则对其自付费用进行最高额限制,一般是经过扣除后的家庭可支配收入的2%。

参考文献

[1]郭威.我国农村医疗救助制度研究[D].长春:吉林大学,2007.

[2]马其波.我国农村医疗救助基金筹集现况研究[D].合肥:安徽医科大学,2007.