急性绞窄性肠梗阻68例临床观察

【摘要】 目的 探讨急性绞窄性肠梗阻的外科治疗方法。方法 回顾性分析我院2007年1月至2009年11月间收治的急性肠梗阻患者68例的治疗过程,分析与死亡相关的风险因素。结果 所有病例均手术治疗,治愈59例,死亡13例,死亡率为19.12%;5～10岁病例的死亡率13.04%(6/46);60岁以上者13例,死亡5例,死亡率为38.46%,与总死亡率和5～10岁组相比有统计学意义; 术前确诊为绞窄性肠梗阻共46例,死亡4例,死亡率8.7%;术前未确诊的22例因其他原因行剖腹探查时确诊,术后死亡9例(死亡率40.91%)。两组死亡率差别具有统计学意义。结论 绞窄性肠梗阻的主要死亡原因依次为MOF、急性肾功能衰竭、感染性休克、ARDS和严重水、电解质紊乱。老年人和儿童的死亡率较高,早期诊断和及时手术是降低绞窄性肠梗阻死亡率的关键。

【关键词】 急性绞窄性肠梗阻,诊断,手术

急性绞窄性肠梗阻是腹部外科常见的急症,常因在发生肠绞窄前未能迅速作出诊断而导致肠壁血运障碍,最终发展成为绞窄性肠梗阻,可因肠系膜血管受压,血栓形成或栓塞等引起,是肠梗阻的严重阶段,其发生率占肠梗阻的7%～42%[1]。但由于本病病因多,其临床症状及体征变化多端,又缺少特异性及敏感性的诊断手段,给临床上早期诊断带来一定的困难,导致其死亡率较高。如何早期诊断和不失时机对其实施手术治疗,目前仍是普外科是一个值得深入探讨的问题。收集我院普外科2007年1月至2009年11月间共计收治急性肠梗阻68例,疗效满意,针对重点问题展开讨论,提高本病的治愈率,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例急性肠梗阻患者,男42例、女26例,年龄6个月～78岁,平均54.3岁,病程2.5 h～8 d。24 h以内32例,超过24 h的36例。原发病因:肠粘连23例,嵌顿疝16例,恶性肿瘤6例,肠扭转13例,血运障碍2例,其他8例。

1.2 临床表现及诊断 根据典型的临床表现和细致的体格检查,本组患者腹痛(68例,100%)、腹胀(63例,92.6%)、恶心呕吐(55例,80.88%),停止排便排气(32例,47.06%),腹部膨隆(46例,67.65%),肠型(35例,51.47%)、腹肌紧张(14例,20.59%)、肠鸣音亢进(36例,52.94%)减弱或消失(11例,16.18%)和腹部包块(8例,11.76%)等体征,立位腹部X线透视或平片可见液平(61例,89.71%),多数病例在入院后很快明确诊断。

1.3 手术方法 68例均行手术治疗,手术后所有病例常规进入ICU监护治疗。肠粘连松懈术23例,肠扭转复位术11例,小肠部分切除术9例,疝内容物还纳和疝高位结扎术14例,肠套叠复位术4例,乙状结肠切除术3例,回盲部切除术2例,结肠切除术2例。

1.4 统计方法 所有数据应用SPSS 11.5统计软件进行χ2检验,计算P值,P

2 结果

全组病例均经手术和病理明确诊断为绞窄性肠梗阻。治愈59例,死亡13例,死亡率为19.12%。主要死亡原因见表1。从表1可以看出,绞窄性肠梗阻的主要死亡原因依次为MOF、急性肾功能衰竭、感染性休克、ARDS和严重水、电解质紊乱。全组病例60岁以上者13例,死亡5例,死亡率为38.46%。全组5岁以下患儿9例,死亡2例,死亡率为22.22%。两个年龄组的死亡率分别与全组病例总的死亡率和5～10岁病例的死亡率13.04%(6/46)比较,差异有统计学意义(P

表1

13例患者的主要死亡原因(例,%)

死亡原因例数百分比

MOF430.8

急性肾功能衰竭323.1

感染性休克323.1

ARDS215.38

严重水、电解质紊乱17.69

合计13100

统计过程中我们对术前确诊的绞窄性肠梗阻病例和术后才确诊的绞窄性肠梗阻病例的死亡率进行了比较,见表2。发现术前确诊为绞窄性肠梗阻共46例,死亡4例,死亡率8.7%;术前未确诊的22例因其他原因行剖腹探查时确诊,术后死亡9例(死亡率40.91%)。两组死亡率差别具有统计学意义(P

表2

绞窄性肠梗阻病例死亡率(例,%)

病例术前是否确诊总例数死亡病例死亡率

绞窄性肠梗阻病是4648.7

否22940.91

3 讨论

3.1 绞窄性肠梗阻的早期诊断 依据典型的临床表现及体征,结合X线检查,腹腔穿刺及实验室检查大部分绞窄性肠梗阻的诊断并不困难,但值得强调的是,有时绞窄性肠梗阻可能缺乏其中某项甚至全部表现,而典型临床表现也可出现于单纯性肠梗阻病例中,这些干扰因素常导致绞窄性肠梗阻的误诊和诊断困难,同时如何在单纯性肠梗阻即将演变为绞窄性肠梗阻时及时早期识别,对降低绞窄性肠梗阻的死亡率有重要意义[2]。通过本组资料的分析,我们认为在单纯性肠梗阻的患者在治疗过程中出现下列情况应考虑有绞窄性肠梗阻的可能:发病急剧,腹痛由阵发性绞痛转为持续性,并不断加剧;呕吐物或排出物为血性;发热;脉率增快与患者全身情况不相符;脱水明显,有时发生低血容量性休克倾向;有不对称性腹胀或腹部肿块,特别是具有压痛的包块;出现固定位置的压痛、反跳痛和肌紧张;肠鸣音减弱或消失;嵌顿疝伴有明显触痛;通过肠镜插入肛管或钡剂灌肠仍不能使扭转的乙状结肠复位;经积极的非手术治疗无好转者;X线检查有液平同时伴“假肿瘤征”、“咖啡豆征”及钡灌肠出现“鸟啄”或“黑桃”影等;白细胞计数在10×109/L以上;腹腔穿刺液呈血性或腹腔液白细胞超过周围血或发现细菌者[3]。都是绞窄性肠梗阻的早期表现。

3.2 粘连性绞窄性肠梗阻病因分析、手术适应证和肠粘连的预防 本组23例粘连性绞窄性肠梗阻中18例明确为腹部手术后粘连所致梗阻,占全部病例的26.47%。可见,腹部手术后粘连引起的绞窄性肠梗阻确实已成为目前常见的一类肠梗阻。由于多数单纯性粘连性肠梗阻经过保守治疗可以获得暂时或较长时期缓解甚至痊愈,又有少数病例多次手术仍发生粘连梗阻。本组病例中明确记录了肠粘连造成肠绞窄坏死的23例患者中,粘连成角6例,粘连束带压迫6例,肠管粘连成团8例,粘连带致内疝3例,这些因素多能通过手术解决,真正难以解决的广泛性粘连病例为数很少,而且粘连性肠梗阻有10%~25%迟早可发生肠绞窄[4]。因此对于反复发生梗阻的肠粘连患者应适当放宽手术适应证。宁可在单纯性肠梗阻时早期手术,勿待晚期绞窄、坏死时被迫手术。同时,我们在手术时采取一些必要的措施以降低腹部手术后肠粘连的发生率是非常有必要的①手术过程中操作要细柔,尽量避免大块结扎组织及将肠管提到腹腔外操作;②防止手套上的滑石粉、纱布屑等异物存留在腹腔中;⑧尽量避免使用不吸收的缝线或其他材料;④防止消化液外溢污染腹腔;⑨彻底止血,取尽血凝块,术终时,用大量无菌等渗液水冲洗腹腔;⑥留置引流管时防止直接接触肠壁,尽可能用大网膜隔开;⑦术后留置防粘连药物于创面上有一定的效果;⑧术后早期下床活动,尽早进食促进胃肠功能的恢复[5]。

综上所述,患者就诊不及时,临床诊断延迟、临床表现不典型、过分依赖非手术治疗是导致肠梗阻患者发生肠绞窄的主要原因。急性肠系膜血管闭塞、腹内疝、肠扭转和肠道肿瘤导致绞窄性肠梗阻患者的死亡率高。老年人和儿童绞窄性肠梗阻患者由于在病因及临床表现上各有其特点,容易误诊或延误诊断,死亡率较高。绞窄性肠梗阻的主要死亡原因感染性休克、MOF、ARDS及急性肾功能衰竭。腹痛性质、压痛包块、腹膜刺激征、休克现象、腹平片(或腹透)、CT检查是早期确诊绞窄性肠梗阻的主要依据。对缺乏典型临床表现者,应严密观察病情,结合年龄、机体的反应性以及可能存在的梗阻原因等不同情况进行综合分析,来正确把握手术时机,早期诊断和及时手术是降低绞窄性肠梗阻死亡率的关键。

参 考 文 献

[1] 陈国卫,刘玉村.肠梗阻的手术适应症.中国实用外科杂志,2003,23(7):398.

[2]卿三华,彭明,等.肠梗阻768例病因分析.中华普通外科杂志,2000,15(4):242.

[3] Takeyama N,Gokan T,Ohgiya Y,et al.CT of internal hernias.Radiographics,2005,25(4):997-1015.

[4] Markogiannakis H,Messaris E,Dardamanis D,et al.Acute mechanical bowelobstruction:Clinical presentation,etiology,management and outcome.World JGastroenterol,2007,13(3):432-437

[5] 郑树森.外科学.北京:高等教育出版社,2004:435.