2型糖尿病口服降血糖药物的合理应用

口服降血糖药的分类及应用

磺脲类药物：磺脲类主要作用于胰岛β细胞膜上的ATP敏感型钾通道(K+-ATP)，促进胰岛素的分泌，其降血糖作用有赖于机体尚保存的相当数量(30%以上)有功能的胰岛β细胞组织，不依赖血糖浓度。磺脲类的基本结构包括磺酰基和两个辅基，前者决定其降血糖作用，而不同种类的辅基使药物的降血糖强度和持续时间存在差异。磺脲类包括第一代甲苯磺丁脲(D-860)、氯磺丙脲及第二代的格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡哒)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列美脲(亚莫利)等。目前没有证据表明某一种磺脲类药物比其他类更优越，但其趋势是较多选用第二代药物。应根据病情轻重，经济、年龄因素等来选择药物，年老者尽量用短中效药物，以减少低血糖的发生。氯磺丙脲降血糖作用持续时间长，毒性及不良反应较大，低血糖发生率高，饮酒可出现皮肤潮红、心动过速，并可导致抗利尿激素分泌过多及肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，引起低钠血症以至水中毒，临床上已较少使用。格列吡嗪、格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性，降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生，格列齐特还具有恢复第一时相的作用，故临床上应用较多。格列喹酮很少经肾排泄(5%)，故适用于糖尿病肾病患者。磺脲类药物对新诊断的2型糖尿病患者疗效较好，病程愈长效果愈差，一般病程10年以上，磺脲类药物即使使用到最大剂量也难以奏效，据病情应及时调整治疗方案，以良好控制血糖。

非磺脲类促胰岛素分泌剂：此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的K-ATP通道，但结合位点与磺脲类不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理分泌，主要用于控制餐后高血糖，老年或轻度肾损害患者无需调整剂量。目前有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。瑞格列奈为苯甲酸衍生物，于餐前或进餐时口服，不进餐不服药，用药较灵活。那格列奈为D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率较低。

消渴丸每10粒含2.5mg 格列本脲，降血糖作用强，持续时间长，其代谢产物有降血糖活性，易产生蓄积作用，肝、肾功能不全和老年患者一般不作为首选药物。优降糖引发的低血糖，在停药及处理后仍可反复发作，特别是老年人服用发生低血糖时常常顽固而持久，必须监测血糖，持续滴注葡萄糖，有时需72小时才能保持血糖平稳，如过早停用葡萄糖滴注，会引起低血糖的再度发生，严重者引起中枢神经系统不可逆损害或致死。市面上现有的降血糖中成药多含有西药成分，使用时应予注意。老年糖尿病治疗中的低血糖危害远大于高血糖，选择降血糖药物要特别慎重，按照是否容易引起低血糖可分为三类：①常引起低血糖的药物：磺脲类；②较少引起低血糖的药物：瑞格列奈、那格列奈；③单用一般不引起低血糖的药物：α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、双胍类。老年人宜用一般不引起或较少引起低血糖的药物，选择磺脲类要特别慎重，用药时应从小剂量开始服用，尽量不使用优降糖等长效药物。

双胍类：该类药作用机理是提高外周组织(如肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取、利用，通过抑制糖元异生和糖元分解，降低过高的肝葡萄糖输出(减少75%)，降低脂肪酸氧化率，提高葡萄糖的转运能力，改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。该类药包括二甲双胍(格华止、迪化糖锭)和苯乙双胍(降糖灵)，后者已较少使用，有些国家已禁用。二甲双胍可降低体重，不增加血胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独用药不引起低血糖。二甲双胍是肥胖型2型糖尿病患者的一线用药，可单独或联合其他药物使用。禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染、充血性心力衰竭、肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者。孕妇和哺乳期妇女禁用。准备作静脉注射碘造影剂检查的患者，应事先暂停服用双胍类药物。

二甲双胍为超重或肥胖型2型糖尿病患者的首选药物，它不仅能减轻体重，同时还能够改善血脂，改善异常的纤溶功能，抑制血小板形成，并有助于控制血压。与磺脲类合用可增强其降血糖作用，随着体重的减轻和胰岛素敏感性的恢复，应及时调整药物的使用剂量，以防止低血糖的发生。

α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)：包括阿卡波糖(拜糖平)和伏格列波糖，其特点是延缓糖在小肠内的吸收，有效降低餐后的高血糖，可作为2型糖尿病的一线药物，尤其适用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与磺脲类、双胍类合用，发生低血糖时只能用葡萄糖纠正低血糖，单独进食双糖或淀粉类食物不能缓解。肝、肾功能不全应慎用，胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜服用。

噻唑烷二酮类：包括罗格列酮(文迪雅)、吡咯列酮，为高选择性过氧化物酶体增殖激活受体γ(PPARγ )的激活剂。通过刺激葡萄糖转运因子-4(GluT-4)的表达来增加脂肪组织、肌肉和肝脏等组织葡萄糖的利用，从而降低血糖。可与非磺脲类促胰岛素分泌剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂以及胰岛素合用，降血糖效果更好。近来研究可表明，罗格列酮可以降低炎症标记物C-反应蛋白和同型半胱氨酸的水平，减轻胰岛素抵抗，改善血管内皮细胞功能。尚有改善血脂代谢紊乱，尤其是降低甘油三脂水平，减轻微量尿蛋白的排泄量，并有一定的降低舒张压的作用。可作为代谢综合征、葡萄糖耐量减低尤其是存在高胰岛素血症患者的首选。药物的主要不良反应为水肿、体重增加，有心功不能全、肝病的患者应慎用。

降血糖药物的联合应用

现行的糖尿病治疗指南指出，为了降低并发症的发病危险，达到控制血糖的目标，进行早期强化治疗是非常必要的。尤其是提倡早期联合应用口服降血糖药物取代传统的逐渐递增给药的传统方案。著名的UKPDS研究结果证实，单药治疗的疗效是逐渐降低的，3年后有50%以上的患者需要联合治疗以维持血糖的正常水平。联合用药可尽快降低高血糖，并保持良好的血糖控制，减轻胰岛素抵抗，最大限度地保护β细胞功能并延缓其衰退，延缓并发症的发生。非肥胖2型糖尿病患者可首选胰岛素促泌剂，血糖控制不满意可联合应用α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素或胰岛素增敏剂；肥胖患者一般首选二甲双胍，血糖控制不满意可联合应用胰岛素促泌剂、格列酮或α-葡萄糖苷酶抑制剂。一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，不提倡作用机制相同的两种药物合用。

治疗糖尿病的口服药物种类较多，使用时一定要根据病人的具体情况，综合考虑不同药物的特点、适应证、禁忌证、价格、依从性等因素，选用个体化的治疗方案，有效控制血糖，延缓、减少并发症的发生。