中医循证施治体会

无论是循证医学，还是中医证候学，其中“证”的重要地位和作用是不言而喻的。然而， “证”是中医辨证的基础，也是中医的精华所在，故要求我们在诊治疾病时将辨证和辨病相结合，既要看到一种“病”可以有多个“证”，又要看到不同的“病”，在其发展过程中表现出同一种“证”，要坚持“同病异治”或“异病同治”的原则。

所谓同病异治，是指由于一种疾病的发病时间、地区以及患者机体反应的不同或处于不同的发展阶段，所表现出来的证不同，因而治法也不同；所谓异病同治，是指不同的疾病在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采取同一种治疗方法。作者在临床中经常遇到这种情况，但只要抓住主要证候，以证求因，找准病机，对症下药，每每收到良效。

同病循证施治

例1：患者，女，7岁。发黄6日，谷丙转氨酶(ALT)480 U/L，总胆红素(TBL)130 μ mol/L，抗－HAVIgM：阳性。临床诊断：甲型急性黄疸型肝炎。患儿形体瘦弱，目黄，口干渴，口中出气热，口臭，尿黄，便干。辨证为脾胃伏火实热，投以泻黄散加减：栀子10g，石膏10g，藿香10g，生甘草5g，防风10g，大黄5g，茵陈15g。6剂后上述症状明显改善，黄疸消失。再诊去石膏，加茯苓9g，车前子9g，10余剂痊愈。

例2：患者，女，37岁。婚后9年得一男婴，常有两肋胀满不舒，饮食作胀，嗳腐吞酸，产后百日见婴儿皮肤及巩膜中度黄染，其母ALT 280 U，HBsAg(+)，抗-HBC(+)，HBeAg(+)。诊断为慢性病毒性乙型肝炎，即为其母处以疏肝解郁，投以越鞠丸加减：川芎9g，苍术9g，神曲12g，三棱10g，莪术10g，枳壳15g，栀子9g，黄连10g。8剂水煎服，因婴儿仅百日龄，服药困难，以栀子30g细末敷于肝区。再诊其母症状大为减轻，ALT恢复正常，而婴儿肤色及面色转白润。此病确系母病及子，子病治母，母子同治之法。

例3：患者，男，14岁，为病毒性乙型急性黄疸型肝炎。检查ALT 760 U/L，TBL 148 u mol/L，DBL 72 u mol/L，IB90 u mol/l，tlBsAg(+)，抗-HBc(+)。查体：皮肤及巩膜黄染，心肺正常，腹软，肝肋下未触及，脾未触及，肝区有叩击痛，莫非征(+)，舌质红，舌体瘦，薄黄苔，脉沉细，微滑。除西药保肝治疗外，投以茵陈蒿汤加减：茵陈18g，栀子19g，大黄9g，赤芍20g，郁金12g，牛膝10g，甘草6g，茯苓15g，陈皮9g。8剂后肝功能好转，ALT降至140 U/l，TBL26 u mol/L，减大黄5g，加茵陈12g。12剂后检查ALT、TBL均恢复正常，黄疸消失，又以六君子汤加三仙、鸡内金治疗2周而愈。

按：3例患者均为中医黄疸病，但三者起病有急缓之分，病情有长短之别，病因、病机互不相同，证候差别很大，故治法也不同。例1为脾胃伏火，特点为口燥唇干，口舌生疮，口臭、烦热易饥，以及脾热唇舌等症，故以泻黄散加减治之为最适宜；例2为哺乳期婴儿，其母素有食郁，脘腹胀满，吞酸嗳腐，其婴发黄疸，用越鞠丸治其母，栀子末敷患儿肝区，母子皆愈。此为母病及子，子病治母，母子同治之法。例3患者一般先清其中焦湿热，继之退黄，再以健脾方善其后，即以清热、退黄、健脾三步之法治之。上述例举证治，非属偶然，实属病机辨证，只要辨证精当，选药精灵，其效立显。

异病循证施治

例1：患者，女，49岁，患肺结核病(肺痨)10余年，曾多次住院治疗，服用西药雷米封、利福平等药物10余年，病情时轻时重，近日病情加重而来诊。就诊时患者颧红体瘦，咳血频繁，痰血混杂，午后微热，口燥咽干，伴胸闷气短，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，此乃肺肾阴虚，当滋肾养肺。处方：生地24g，山药12g，山萸12g，泽泻10g，天冬、麦冬各10g，沙参15g，芦根15g，川贝10g，白及10g，百部10g，阿胶12g，童便1杯兑服。连服6剂，咳血减轻，再进8剂，咳血基本消除，继服百合固金汤调理1个月余，诸症渐平，1年未发病。

例2：患者，男，48岁，患口腔溃疡(口疮)数载。就诊时下唇内侧、舌体两旁见10余个大小不等淡白色溃疡，查舌质红绛，上有裂纹，脉沉弱。伴有畏寒肢冷，小便清长，进食时溃疡痛甚，迁延1年有余。患者形体消瘦，面色晦暗，身疲乏力，痛苦不堪。曾多次服用牛黄解毒丸，黄连上清丸，六味地黄汤等，效果不佳，屡犯不止。参阅前医方药均为一派滋阴降火之品，据患者脉症，辨为肾火不藏于命门，浮游于上，上热下寒。用引火归元法，六味地黄汤加附子、肉桂为金匮肾气丸之意。处方：生地30g，山药12g，山茱萸12g，丹皮10g，泽泻15g。茯苓15g，黄精12g，石斛20g，元参20g，附子9g，肉桂6g，玉竹15g，服药5剂后，舌体两旁溃疡消失，下唇内侧溃疡减少。患者又出现午后潮热，于上方中加地骨皮、银柴胡各30g，继续服10剂，溃疡全部消失，其他症状有好转，续原方10余剂，舌面出现薄白苔而告愈。

例3：患者，女，21岁，反复齿龈及鼻出血(肌衄)，全身瘀斑，双下肢尤甚，西医诊断为血小板减少性紫癜，曾在住院治疗，给予犀角、黄连、知母、芦根、侧柏叶、藕节、大小蓟、栀子、三七等止血之品，但病情反复不定，故前来诊治。就诊时患者面色灰白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟，两尺皆弱，形寒肢冷，腰膝冷痛，纳呆腹胀，小便频数。查血小板5×109/L。中医辨证为气虚阳衰，不能摄血，故宜补元阳，精足则气生，气足则能摄血，投以肾气丸加味：附子12g，肉桂3g，干地黄24g，山萸12g，丹皮9g，茯苓15g，泽泻9g，红参6g，阿胶15g，五味子6g。服5药剂后，齿衄止，鼻衄减轻，紫斑消退，但食欲、睡眠欠佳，方已获效，继进上方7剂，鼻衄止，全身紫斑退净，且无新发，纳寐转佳，继以六味、归脾、八珍汤巩固，经治2个月余，患者血小板增至120×109/L。

按：三者所患疾病虽不同，但均有肾虚之“证”，同以补肾法治疗，自然收到疗效。例1患肺病数年，肺病能为肾，肾阴不足，津难上润，相火刑金，灼伤肺络，当以壮水制火，滋肾养肺，以天冬、麦冬、芦根、沙参等润肺养阴，川贝、百部润肺止咳化痰，白及敛肺止血，阿胶养血止血，山药、山茱萸以滋补肾阴，强壮肾水。例2属阴病及阳、虚阳上浮，选择肾气丸，桂附引火下行以归元，元参、石斛清上浮之火，壮水则火不上亢，归元则火不上浮，已升之火得息，口疮自愈。例3面色灰白，脉迟，肢冷，纳呆，属心脾两虚，肾阳不足，认为血热迫血妄行，用桂附八味，以补益肾阳得养，自能施其统摄之职。

讨论

辨证论治是中医的特色，它是在对疾病过程中某一特定阶段的各种临床表现进行多元分析和综合判断的基础上进行诊断的思维方法，它抓住疾病阶段的主要矛盾―“证”，来拟定治则、治法，选择治疗药物的过程，也是中医思想对疾病和人的具体运用的过程。辨病治疗就是针对疾病的共性、普遍性，即疾病的主要症状治疗，故能取得一定疗效，同一疾病在不同的时间、地区、人体，表现出不同的“证”，这就是疾病的“个性”、“特殊性”。疾病在不同阶段有不同的证，证变了，治法、处方、药物就要随之变化。总之，在诊治疾病中，辨病与辨证应该是相辅相成、有机统一的，两者不可或缺，不可厚此薄彼，这就是中医辨证论治的实质所在。