如何真实评价治疗乙肝的疗效

治疗乙肝到底怎样算有效,有人认为是病毒指标转阴;有人认为是肝功能恢复正常;有人认为是“大三阳”转“小三阳”;有人认为是“澳抗”转阴。乙肝治疗到底应该怎样客观地判断疗效呢?

一、看是暂时效应,还是持久效应

目前治疗乙肝大多可以获得暂时效应,获得持久效应非常困难。不少发病状态的乙肝患者主要表现为肝功能检查反复异常,例如血清转氨酶和胆红素升高;使用一些保肝降酶降黄药物,往往可迅速降低转氨酶和胆红素,取得良好的效应。但停药后不久,肝功能再次异常,转氨酸等又高了起来。为什么使用保肝降酶降黄治疗仅能获得暂时的效应呢?这是因为保肝降酶降黄治疗只是解决乙肝矛盾的表面现象,乙肝病情活动的根本原因是病毒不断复制以及由此导致的机体免疫功能紊乱(免疫损伤),肝功能异常只是这些损伤的外在表现。仅仅改善肝功能,对于乙肝病毒复制和免疫功能均无治疗作用和效应。抗病毒及免疫调节治疗是根本性的治疗措施,目前也有几种较为有效的药物问世,例如干扰素、拉米呋定和日达仙(胸腺肽α1)等,这些药物的合理使用,可以促使部分乙肝病毒复制指标转阴,部分免疫指标改善。但是这些改善往往也是暂时性的,一旦停药或是用药期间发生病毒变异和耐药,病情又会反复,甚至于恶化。这是因为目前的抗病毒药物难以完全彻底消灭病毒,只能起到部分抑制病毒复制和清除游离在血液中的病毒,对于整合于肝细胞内的乙肝病毒无能为力。一旦停药,暂时受到抑制的病毒又会重新活跃复制起来。若想获得持久的抗病毒效应,一方面要从多靶点切断乙肝病毒复制途径,如抑制病毒核酸多聚酶活性、抑制病毒cccDNA生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原;另一方面是增强机体的免疫功能,如激活CTL、NK、LAK细胞,激活抗原特异的B细胞等等,改善宿主的抗病毒状态,从而达到抑制病毒复制的目的。遗憾的是上述目标虽然明确,但是将其付诸于实施,难度极大,只是一种遥远的理想。

二、看是部分效应,还是完全效应

治疗乙肝获得完全效应,包括以下几个方面的内容:①患者的症状和体征消失或明显改善,不再疲乏,食欲正常,没有恶心和腹胀,肝区不适消失,小便颜色正常,脸色正常,肝掌及蜘蛛痣消失等。②肝功能系列指标悉数复常。并非仅仅是转氨酶、胆红素两项指标的正常,应包括整个肝功酶谱均正常,如谷草转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、胆碱脂酶等;白蛋白及球蛋白恢复正常,蛋白比值恢复正常;凝血酶原时间及活动度恢复正常等。③乙肝病毒抗原指标和DNA指标均阴转,如乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗原、乙肝病毒DNA、乙肝病毒前S抗原、乙肝病毒特异性DNA聚合酶、肝组织中乙肝病毒DNA、乙肝病毒变异株等。从目前实际情况看,最好的治疗也只能获得部分效应,即部分症状得到改善,部分肝功能指标恢复正常,部分病毒指标转阴(例如血中的乙肝病毒DNA、乙肝病毒e抗原等)。要求达到所有的指标都复常,是不现实的。

三、看是自然变化,还是治疗效应

无论是肝功能指标(转氨酸、胆红素等),还是乙肝病毒指标(“大三阳”、“小三阳”、乙肝病毒DNA等),即便是不经过任何治疗,其性质和数量都会不断发生自然变化,例如肝组织中的乙肝病毒原始复制模板,每天释放到血液中的病毒数量并不完全一致,有时多,有时少,多时达到1011个,少时检测不到,而且这些病毒在血液中半衰期只有24小时。如果以抽血化验乙肝病毒指标的数量多少来判断疗效,很难鉴别是自然变化还是治疗效应。一年四季中乙肝病毒的性质也会发生自然变化,乙肝e抗原、乙肝病毒DNA等,每年自然阴转率可达10%~20%。在乙肝病毒感染的慢性过程中可以出现自行缓解。病人的自觉症状、肝功能指标、各种病毒标记物自行消失,经过一段时间后病情再度复发,症状再次出现,病毒指标转阳,肝功异常。这种缓解和发作交替的现象是乙肝发展的必然过程。所以在观察治疗效果时,一定要注意乙肝的自限性,研究时需要进行对照观察。

四、看是真相,还是假象

治疗乙肝可能会遇到乙肝病毒指标转阴,但是千万不可不加鉴别地一律认为这就是好事。乙肝病毒在强大的治疗下,会发生各种各样的变异,以逃避药物的打击。以往一直认为乙肝“大三阳”转为“小三阳”绝对是件好事,但实际上不少“小三阳”乙肝患者病情更加严重。这是因为乙肝病毒在药物治疗下(尤其是干扰素治疗)前-C区变异。丧失e抗原合成与分泌功能,表面上检测不到e抗原。这种变异有可能使病毒逃逸免疫监控,使病情更加复杂化,个别患者病情更加严重。由于治疗使用的药物和方法不同,乙肝病毒变异的位点和形式各不相同。例如编码乙肝病毒表面抗原的蛋白基因发生变异,可以出现乙肝病毒抗原阴性,甚至于表面抗体阴性的慢性乙肝病人。怎样的情况才能视为真正的疗效呢?①患者不仅乙肝病毒e抗原消失,而且e抗体形成,同时病毒DNA阴转,患者肝功能长期稳定于正常水平,自我感觉良好,生活和工作质量上乘。②最好进行肝穿刺取活组织行病理及免疫组化检查,确保肝组织炎症及纤维化得到改善和控制,肝组织内的乙肝病毒数量减少,甚至消失。