计算机病历书写规范训练系统的开发与应用

摘要：在医学院校中，书写完整为规范的病历是必不可少教学内容，也是培养临床医师临床思维能力的基本方法，病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。该文以中医传统理论为指导，将计算机技术与医学理论相结合，开发计算机病历书写规范训练系统，实现病历书写规范训练的智能化、可操作化。本系统的核心模块是病历书写规范的练习模块，目的在于使学生尽快掌握标准、规范的病历书写方法和内容，有利于提高学生的学习热情和学习效率。

关键词：病历书写；规范；训练；计算机技术；学习效率

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2013）19-4449-03

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。作为一名合格的临床医师必须认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”病历书写是记录病情资料的重要途径，因而越来越受到重视。

随着计算机技术的发展，开发人机训练、人机交互的病历书写训练系统已经成为可能。鉴于目前临近毕业实习的学生对书写病历掌握得不完全、不规范的现状研制此软件，目的在于使学生尽快掌握标准、规范的病历书写方法和内容，同时也是对学生全面把握患者病情和检查、治疗方案的一次系统的梳理。

1 计算机病历书写规范训练系统的设计与开发

本研究利用计算机进行病历书写训练，具体包括病历书写规范软件包和个人计算机，病历书写软件包是根据中华人民共和国卫生部下发的并于2010年3月1日施行的“病历书写基本规范”编制。软件包包括前台模块、病历书写练习模块、数据库管理模块，用户通过前台模块进入给用户提供的交互界面，并通过前台模块调用数据库管理模块，将病历书写练习模块的信息存入信息数据库，最后将采集的信息数据库与数据库管理模块中设定的病历书写规范的标准进行病历书写练习正确与否的初步判断，判断结果通过前台处理模块在用户交互界面上进行显示、提示和存储。

计算机处理病历书写练习主要包括以下几个步骤

1）通过用户交互界面进入病历书写练习的类别：初级门（急）诊病历记录、中级（入院）记录和高级（病程）记录。

2）根据选择的练习层次进行依次训练，每个层次的训练和练习都有答题时间、标准得分、题目数量和当前答题数量记录。每个层次的训练都有一个标准列表，初级门（急）诊病历记录对应标准列表1，中级（入院）记录对应标准列表2，高级（病程）记录对应标准列表3。列表1、列表2、列表3依次对应标准分1、标准分2和标准分3。如果达到标准分1，便可以进入标准列表2，也就是当初级门（急）诊记录练习达到标准分即通过时，便可以进入中级（入院）记录练习。

3）中级（入院）记录练习即列表2达到标准分2时就可以进入列表3（即高级（病程）记录，如果这时候达到标准分3，并且标准分1、标准分2和标准分3的总分数在规定时间内达到预期设定的标准值，就表示病历书写练习完成。

2 系统基本模块介绍

2.1 前台模块

用户通过前台模块调用病历书写练习模块，前台模块的交互界面上有用户登录栏、过程记录栏、提示栏，病历书写练习栏和帮助栏。各个栏目分别关联至数据库管理模块的项目模块数据库。用户可以在用户登录栏上输入自己的姓名等基础信息进行登录。登录和选择了是否选用过程记录和运行时提示后，可以在练习菜单中选择练习和显示2组内容，每组内容均有初级、中级、高级和填空等内容。

2.2 病历书写练习模块

病历书写练习模块是该系统的主要模块，该模块的运行界面由五个主页面组成，五个主页面分别是门（急）诊病历记录、入院记录、病程记录、填空和检查申请单，分别可以显示各记录内容和一部分解释，可以练习各部分内容。在练习时可以有适当的提示。可以即时记录练习全过程。如图3所示。

初级内容有门诊手册封面、门（急）诊病历首页、初诊复诊病历记录等内容；中级内容有患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、一般情况检查及初步诊断等；高级内容包括病程记录、各类同意书、医嘱等。填空内容为21道填空题目（待扩充），主要是国家病历书写基本规范的原则性内容。练习时不涉及具体的病历内容，只填写相应项目。如“主诉”项，应填写“主要症状”和“持续时间”字样，不需要填写“头痛”和“两天”。这说明该系统练习的主要是病历需要规范地填写什么内容，不是一份真正的病历。 带所有内容填写完之后系统会自动给予练习结果显示，如图4。

2.3 数据库管理模块

该模块的基本特征是病历书写练习内容进行管理，具体内容包括患者信息，包括姓名、年龄、性别等字段进行管理，同时对于病历书写的具体内容进行管理，包括患者一般情况、主诉、现病史、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状等字段进行管理。

例如：李某某，男、56岁，主要症状为头晕，持续时间2天，现病史包括发病时间、地点、起病缓急、原因诱发等，主要主要症状特点及发展变化情况包括持续时间、程度、演变发展等。伴随症状与主症状关系等。根据这些情况的填写和练习，用户会对病历书写的一般过程进一步了解，而软件会通过数据库的关联判断用户练习的效果和情况。

3 病历书写规范训练规范系统的应用

3.1 应用环境

病历书写是每一名医生的基本功，是记录病人诊治过程的唯一法定文件，学生必须掌握病历书写的基本要求。鉴于目前临近毕业实习的学生对书写病历掌握得不完全、不规范的现状研制此软件，目的在于使学生尽快掌握标准、规范的病历书写方法和内容，同时也是对学生全面把握患者病情和检查、治疗方案的一次系统的梳理。

病历书写规范训练系统是为了提高学生的基本操作技能实训效果而开发的，用于本校在校学生临床实习前病历记录的模拟，指导学生掌握标准、规范的病历书写方法和内容，已在本校临床实训教学部门进行使用，做为本校PBL教学的一部分，实现了计算机辅助医学实训教学的目的，为学生不断积累临床专业知识和经验，不断提高病历书写水平提供了有利平台。

3.2 应用效果

通过本系统的应用，突破的原有的教学模式和教学方法，丰富了教学内容，更新了教学手段，实现了计算机技术辅助医学实训教学的目的。学生再不用因为病历书写规范而苦恼，节省了真实的医学资源，在计算机中实现了虚拟实训练习。在节约教学资源的同时优化了教师的“教”，促进了学生的“学”，是医学实训教学方法的一次突破。通过一年来的投入使用，研究小组对病历书写规范训练系统的应用效果进行了调查分析，通过问卷调查法和访谈调查法，总结出本系统对于临床实训教学起到了积极作用。

4 结束语

随着医学事业的不断发展，中医学理论已经越来越受到全世界的瞩目，如何将中医学理论的发展和应用标准化、客观化是一项重要的研究内容。计算机技术涉及医学领域已经历史悠久，利用计算机技术辅助中医实训教学，是目前研究的方向和重要内容，本系统将中医理论指导下的实训教学与计算机技术很好的融合，对于学生的实践操作技能和自身素质和业务水平的提高起到重要作用。

作为一名医学学生，不但要有良好的服务态度，还要具有扎实的业务基本功，医学科学的不断发展，服务对象健康需求的不断提高，促使医学学生必须努力学习医学专业知识及本专业相关知识，提高病情观察能力、评判思维能力，不断积累临床专业知识和经验，不断提高病历记录书写水平。所以研制此系统对于学生的医学基本功的训练提供了规范化的病历书写知识训练平台，对于学生的医学基本功知识的提高和实践操作能力起到积极作用。

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