血液灌流联合血液透析凝血的原因分析及护理对策

【关键词】血液灌流；凝血；护理

血液灌流联合血液透析（HP+HD）利用优势互补的两种血液净化方式，能全面清除代谢废物，毒物，致病因子以及调节水、电解质的平衡。临床上越来越广泛应用。但在治疗过程中凝血较常见，且不易处理，如果发生凝血只能更换灌流器、透析器或终止透析，即影响治疗效果，浪费病人血液，又增加病人的经济负担。如何防止血液灌流联合透析时凝血又不导致抗凝过度中而引起出血，是此治疗模式必须关注的重点。现将我科2009年1月至2011年8月，HP+HD治疗发生凝血的病例进行回顾性分析，探讨护理对策，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料2009年1月至2011年8月，我科行HP+HD治疗患者123例。其中慢性肾功能衰竭尿毒症期，维持性血液透析82例，透析时间3-96个月，高胆红素血症28例，急性中毒12例，系统性红斑狼疮1例。男性67例，女性56例，年龄20-80岁。平均年龄（51.2±12.8）岁。使用碳酸盐透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝，血透机采用德国费森尤斯公司生产4008S型、4008B型血透机，意大利生产的贝尔克血透机。透析器选用F6.FX80，F60。灌流器选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性灌流，分别有HA130型、HA330型、HA330-Ⅱ型、HA280型免疫吸附柱等。

1.2方法建立良好的体外循环，保证血流量150mt/min以上透析。再用预冲好血灌流器串联治疗，2-2.5h后取下灌流器继续透析或结束治疗。

1.3结果本组共行HP+HD治疗965例次。发生凝血时间为治疗1-1.5h，其中Ⅱ级凝血23例占2.3%，均为凝血早期，经追加肝素后能顺利完成治疗。Ⅲ级凝血4例次占0.4%，3例灌流器凝血取下灌流器继续透析，1例灌流器、透析器均凝血，更换透析器，终止灌流继续透析。

2 原因分析

2.1 护士因素

2.1.1 对患者病情评估不到位，如患者的血色素、凝血功能、血液是否处于高凝状态；脱水量是否过快，血管通路是否良好，病人的血管条件，血压情况；是否合并高脂血症，糖尿病等，或引起血流缓慢造成凝血，本组2例由于患者血液高凝状态联治疗1.5h时，出现灌流器凝血而终止灌流。

2.1.2 灌流器预冲不充分，用低浓度肝素盐水预冲，用量少于2000ml。肝素化时间

2.2 患者自身因素

2.2.1 患者血容量不足，循环血量不足，血管条件差，血压低，引起穿刺困难，血流量不足而引起凝血。

2.2.2 患者血液处于高凝状态，如合并高血脂，糖尿病等。有研究发现高脂血症患者的全血粘度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞沉降率，纤维蛋白原等均增高[1]，血流减漫停滞。而糖尿病患者体内凝血因子增加，抗凝血酶减少及活性降低所致的内源性凝血系统活化，血小板膜流动性下降低，更新加快，活性增高，血浆纤溶酶原激活物抑制因子―1水平升高所致的纤溶活性降低[2]，容易引起凝血。本组2例次由于血液高凝发生灌流器凝血。

2.3 抗凝因素肝素用量不足或首剂肝素给药时间不对，影响抗凝效果及抗凝时间。肝素抗凝的使用可以分为3个阶段，第一管道的预冲（冲管）应用肝素，第二体内肝素化（体内静注肝素）；第三体外肝素化（肝素泵泵入肝素）。在预冲时肝素盐水浓度及冲管速度、时间，影响抗凝效果。虽然使用常规剂量，由于灌流器增加吸附面积会产生肝素不足加上泵入肝用量过低都会发生凝血。

3 护理对策

3.1 强化护理人员培训，严格按照规范操作程序进行预冲，保证灌流器肝素化达到饱和程度是预防凝血重要措施。预冲灌流器需要（15-25mg/5000ml）肝素生理盐水2500ml以上（必须保证），最后用100mg/500ml高浓度肝素盐水预冲，流量100-150ml/min为宜，并用手转动，轻拍灌流器，使树脂充分与肝素盐水接触，排尽空气，时间必须>30min，使灌流器内颗粒充分吸水彭胀，并使肝素充分吸附在树脂颗粒上，使用前用500ml生理盐水冲掉肝素盐水。

3.2对病人病情进行正确评估。了解病人血红蛋白，应用EPO情况，合并症等。对于高凝状态的患者配合应用抗血小板聚集药如双密达莫等。定期检测血红蛋白含量，凝血功能，及时调整EPO用量；而对血管通路评估，特别动静直接穿刺困难，躁动病人给予留置中心静脉单针双腔导管；循环衰竭血容量不足患者，先给予扩容，保证血流量达到200-250ml/min时再连接预充好的灌流器，避免动脉穿刺成功，而引血后才发现静脉穿刺未成功血液在管内滞留引起血液凝固[3]。

3.3正确掌握肝素用量及用法血液灌流联合血液透析时由于灌流器内吸附的比表面积比一般透析膜大，与血液接触面也较大，所以用量要大。首剂肝素应在治疗前10min静脉注射，用量一定保证至少30mg，用低分子肝素抗凝则保证6000u以上。泵注肝素比单纯透析多8-10mg/h，如发现动脉管路变硬，静脉压下降，跨膜压升高，立即与医生联系，并追加肝素20-30mg。本组23例Ⅱ级凝血早期，追加肝素后治疗顺利进行，无出血病例。

3.4强化风险防范意识能力，加强护理过程安全管理，制定风险预案和流程，及时解出报警原因，减少间断泵停，尽量不设置减量在联合治疗2-2.5h中超滤量，不得超过总超滤50%，以免血液浓缩增加凝血风险[4]。

参考文献

[1]王云燕,刘晓莉,刘均敏.血液透析器出现凝血原因分析和护理对策[J],护理杂志,2006,23(5):48-49

[2]Winchester Jf.RoncoC, Brady JA,et al,The next step from high-flux dialysis: application of sorbent technology. Blood Porif 2002, 20:81-86

[3]余艳,赵宁宁,赵鹏等.血液灌致管内凝血1例教训[J]中华医学实践杂志,2006,5(2)228-229

[4]苏驳,徐曼.防止血液灌流与透析器串联治疗时凝血的措施[J]透析与人工器官,2008,19(4)34-36