住院分娩母婴并发症构成比分析及干预措施

[摘要] 目的:分析住院分娩母婴并发症发生的构成比,提出可行性干预措施。方法:采用回顾性分析,选择2008年1～12月在青龙满族自治县人民医院住院分娩的1316例产妇,其中阴道分娩781例为对照组(I组)、剖宫产535例为研究组(Ⅱ组),Ⅱ组又分为未进入产程319例(A组)、第一产程滞产156例(B组)和第二产程滞产60例(C组),对母婴并发症发生情况进行回顾性分析和对比研究。结果:剖宫产与阴道分娩母婴并发症构成比比较,差异有统计学意义,P

[关键词] 住院分娩;母婴并发症;构成比分析;干预措施

[中图分类号] R714.3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-060-02

近年来随着住院分娩率的提高,社会等因素的影响,剖宫产率也在逐步上升[1],剖宫产是补充阴道分娩解决产科难产确保母婴安全的重要方法。但是,剖宫产尤其是第二产程剖宫产易导致术中产后大出血、伤口感染、新生儿窒息、新生儿肺炎等并发症的发生。正确选择手术适应证,掌握最佳手术时机,安全的麻醉方式,必要的心理护理以及预防术中、术后并发症是产科医护人员一直在探索的课题。下面将我院近1年中住院分娩母婴并发症构成比分析结果及应采取的干预措施报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1～12月31日在我院产科分娩的产妇1 316例,其中阴道分娩781例为对照组(I组)、剖宫产535例为研究组(Ⅱ组),Ⅱ组又分为未进入产程319例(A组)、第一产程滞产156例(B组)和第二产程滞产60例(C组),对母婴并发症发生情况进行回顾性分析和对比研究,Ⅰ、Ⅱ组年龄、胎次等一般情况,经统计学处理,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

将阴道分娩和各种情况的剖宫产分别分为对照组和研究组,就产妇术中大出血、子宫切口延长、切口感染、产后疼痛和盆腔黏连,新生儿的新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿黄疸、胎儿损伤和医源性早产的发生情况进行回顾性分析和对比研究。

1.3 住院分娩母婴并发症诊断标准[2]

1.3.1术中大出血按手术开始至结束出血量大于500 ml为标准。

1.3.2 子宫切口延长 子宫切口>正常切口3 cm。

1.3.3 产褥期感染 有手术切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染之一者。

1.3.4 产后疼痛 具备切口疼痛、肠胀气痛、应用宫缩剂子宫收缩痛等2种以上且需应用镇痛剂者。

1.3.5 盆腔粘连 符合盆腔粘连常规诊断者。

1.3.6 新生儿窒息 按出生时Apgar评分,小于7分为轻度窒息,小于4分为重度窒息。

1.3.7 新生儿肺炎 符合新生儿肺炎常规诊断者。

1.3.8 新生儿黄疸 符合新生儿黄疸常规诊断者。

1.3.9 胎儿损伤 皮肤损伤多见于头皮、脸部及臀部,肌腱和肌肉拉伤多见于颈肩部,新生儿骨折多发生于足位、臀位娩出时,手术者不恰当牵拉造成,以股骨和肱骨骨折多见。

1.3.10 医源性早产 出生后实际孕周

1.4 统计学方法

应用SPSS12.5软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验。

2 结果

阴道分娩与剖宫产产妇并发症构成比对照,P

阴道分娩与剖宫产婴儿并发症构成比对照,P

第一产程与第二产程剖宫产并发的术中大出血、子宫切口延长、新生儿窒息、新生儿肺炎以及术后伤口感染相比,P

阴道分娩与剖宫产未进入产程、第一产程滞产与第二产程滞产(前3项)产妇并发症构成比对照,P

3 讨论

3.1 随着住院分娩率的提高,加之社会等因素的影响,剖宫产率大幅度上升

本组资料剖宫产率为40.65%,众多资料显示阴道分娩的优点远远大于剖宫产,剖宫产只是难产的补充,而不能作表阴道分娩与剖宫产未进入产程、第一产程滞产与第二产程滞产分娩婴儿并发症构成比对照,P

为常规分娩方式。产科不同于其他学科的最大特点是:其服务对象是母婴,因此,在接产过程中最大限度地减少和避免母婴并发症的发生,确保母婴安全,提高出生人口素质,是产科服务的根本宗旨和神圣职责。医护人员的技术和责任心、剖宫产的适应证以及剖宫产手术时机的选择,对于母婴安全和良好结局有着重大意义。

3.2干预措施

加强医护人员责任心,努力提高技术水平,最大限度的降低剖宫产率,除具有明确的剖宫产指征外,都应该给予产妇充分的试产机会,产科医生应加强业务培训,熟练掌握阴道助产技术,提高阴道助产的安全性和成功率,注重阴道试产的四大因素,即产力、产道、胎儿及心理因素,强调产科医务人员的技术和责任心,变不利因素为有利因素,使分娩得以顺利进行。①正确诊断胎儿宫内窘迫,对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种因素进行综合分析,防止仅凭一时心率过快盲目做出诊断,对产前即有胎盘功能低下的患者,如过期妊娠,羊水过少,中、重度妊高征等出现胎儿窘迫时,应及时手术,以减少新生儿窒息的发生;对不存在胎儿功能低下,因脐带及(或)胎头受压等因素引起的胎心率异常,应加以分析观察处理,如给予吸氧、改变等,待胎心率恢复正常后,对于无阴道分娩禁忌证,估计短时间可经阴道分娩者,应创造条件经阴道分娩;持续性枕后位及(或)横位,可给予徒手旋转胎头,宫缩乏力者静点缩宫素,必要时行胎头吸引器或低位产钳助产;对无任何相关因素存在的胎儿窘迫,给予对症处理,待胎心率恢复正常后,可继续阴道分娩。②妊高征是最常见的孕期并发症,对病情稳定、宫颈成熟、估计助产能够成功,或已经临产又不存在剖宫产指征者,可以经阴道分娩;对病情重,不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产。③臀位分娩确实存在脐带脱垂、后出头困难、胎臂上举等危险,对单臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估计胎儿体重不超过3 500 g,胎儿头无仰伸状态,经阴道分娩是安全的,通过对臀位的试产,有望降低臀位剖宫产率[3]。④无任何手术指征,选日择辰,产妇为了保持体型美,紧张不愿试产等,坚决要求做剖宫产,这也是社会因素使剖宫产率上升的主要原因。因此,加强产前宣教,进行心理调控,客观分析剖宫产利弊,让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点,避免不必要的担心,没有手术指征时尽量阴道分娩,减少社会因素及不必要的剖宫产。⑤瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征,合理选择对象,加强产程观察,可提高试产成功率,剖宫产术后瘢痕子宫阴道分娩相对安全,在一定程度上降低剖宫产率,可避免近、远期并发症[4]。⑥羊水过少一定程度上显示胎盘功能不良,应及时终止妊娠。接近足月应尽快破膜引产,羊水无胎粪污染可在密切监护下试产。近年来应用羊膜腔输液防治妊娠中晚期羊水过少取得良好效果,通过羊膜腔输液可解除脐带受压,使胎心率变异减速、胎粪排出率以及剖宫产率降低[5-7]。⑦目前巨大儿的出生比例成倍增长也是剖宫产率增高的一个因素,产前宣教全面营养,合理增长体重,避免巨大儿的发生不仅可降低剖宫产率,而且还可减少母婴诸多的并发症。

严密观察产程,严格时间观念,正确把握剖宫产手术时机。待产时间过久产妇体力消耗,水电解质紊乱,使机体应急能力下降,极易发生宫缩乏力造成产后大出血;胎头过久压迫子宫下段,组织水肿缺血坏死造成术中切口的撕裂延长,重者可损伤子宫血管、输尿管等周边组织。在试产过程中,如胎头高直后拉,枕横位中的前不均倾位、额位及持续性枕后位,需行剖宫产手术,但要尽量避免第二产程剖宫产。第二产程时胎头深嵌入骨盆,术中取胎头困难,子宫下段水肿,质地较脆,极易造成子宫切口裂伤,加上产妇体力消耗、酸碱平衡失调,易导致子宫收缩乏力,出现术中大出血。一旦进入第二产程,初产妇90 min内,经产妇60 min内尽早剖宫产,以免错失最佳手术时机。

全面综合分析,尽早权衡利弊,降低第二产程剖宫产率。接产过程中要严密监护产程,要加强对难产的早期识别和处理,试产时间不宜过长,对产程正常者,在宫口开大5～6 cm时进行阴道检查,以便正确评估头盆关系。对进入第二产程胎位不正时,要及时对胎儿大小、骨盆及宫缩情况作出判断,若虽无头盆不称,但估计胎儿>3 500 g,不再加强宫缩等待,应及时手术。医患双方要从根本上认识产钳、胎头吸引仍然是有效安全的阴道助产方法,认真把握全般情况,严格掌握剖宫产指征,尽量减少第二产程剖宫产。

选择适宜可靠的麻醉方法,麻醉效果可靠,产妇积极配合,缩短手术时间,提高手术质量,减少和避免母婴并发症发生。

必要的心理护理,产妇入院后根据个体情况,制定临床护理路径,实施导乐护理,开展陪伴分娩和无痛分娩,缩短产程培训健康保健知识,使产妇减轻心理负担和焦虑情绪,积极配合医务人员工作,使手术和接产顺利进行,减少和避免母婴并发症发生。

[参考文献]

[1]王怡芳,顾建逸.剖宫产率增高的原因分析[J].中国优生与遗传杂志,2001,9(2):71.

[2]黄维新,郑九生.剖宫产术后几种特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):399.

[3]陈文祯.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2004,20(2):264.

[4]刘朝晖.剖宫产率和适应证的分析[J].国外医学・妇产科分册,1997,6:322.

[5]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:147.

[6]万惠芬.剖宫产术中新生儿复苏体会[J].中国现代医生,2007,45(19):80.

[7]吕述彦,曹继蕴.剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘的危险分析[J].中国现代医生,2007,45(22):9.

(收稿日期:2009-06-05)