冠心病患者的福音:可以“消失”的冠脉支架

提起冠脉支架，相信大家都不会觉得陌生。对冠状动脉严重狭窄或已经发生心肌梗死的患者而言，及时植入支架、重新恢复血管通畅是最有效的治疗手段。然而，目前常用的冠脉支架都是金属材质的，一旦被植入体内，患者必须与其“终身相伴”，术后不仅需要终身服用抗血小板药物，还需要承担金属支架长期存留刺激血管产生炎症反应，甚至发生支架内血栓的风险。

实际上，冠脉支架并不需要在体内“待”一辈子，在被植入冠状动脉内大约6个月后，支架便可“功成身退”。为了实现这个目标，复旦大学附属中山医院葛均波院士领衔的科研团队历经长达6年的不懈努力，终于成功研制出国内首个完全可降解支架，这种支架能够在植入人体后2～3内完全降解消失。目前，该支架已被批准进入临床试验阶段，葛均波院士已于2013年9月成功完成了3例国产完全可降解支架的植入。也就是说，在不久的将来，冠脉支架将再也不用装一辈子了。

完全可降解支架的研发过程是怎样的，预计何时能正式应用于临床？与普通支架相比，完全可降解支架有哪些优势和不足？完全可降解支架主要适用于哪些患者，将来是否有望完全取代金属支架？让我们来听听专家怎么说。

大众医学：近年来，冠心病的发病率逐年上升，老百姓对“装支架”已不再陌生。请问，冠脉介入治疗的历史和发展过程是怎样的？

专家观点：目前，冠脉介入治疗以其创伤小、疗效“立竿见影”的独特优势，业已成为冠心病的主要治疗方法之一。自1977 年Dr.Gruentzig 实施了世界上第一例经皮介入冠脉球囊成型术（PTCA）以来，在近40余年的发展历程中，冠脉介入治疗经历了3个主要发展阶段，即球囊导管介入治疗（PTCA）时代、金属裸支架介入治疗（BMS）时代和药物涂层支架介入治疗（DES）时代，几乎每十年就会有一次治疗方法上的巨大变革。

球囊导管（PTCA）开创了人类冠脉介入治疗的先河，但存在术后血管再狭窄率偏高（33%～50%）的问题。金属裸支架（BMS）的出现，解决了PTCA术后血管夹层、血管易弹性回缩的问题，但术后血管再狭窄率依然高达20%左右。2002年，药物洗脱支架（DES）诞生，基本解决了困扰临床多年的“再狭窄”难题，使术后血管再狭窄率降至5%～10%，但越来越多的临床研究发现，药物支架在防止血管发生再狭窄的同时，也抑制了血管内皮细胞的正常修复，由此引发支架内血栓形成（死亡率高达40%），成为药物支架的首要安全隐患。2006年，国际上第一例完全可降解支架（BVS）问世，被认为是心脏介入治疗的第4次革命。这种支架在植入人体后的一段时间内（6个月内），对狭窄的血管发挥机械性支撑作用，同时释放出药物，防止再狭窄。随后，支架会缓慢降解，并在2～3年内完全被组织吸收，使血管恢复正常结构和舒缩功能。BVS的出现，同时也带来了“血管恢复治疗”的理念，即介入治疗的最终目是恢复被损伤血管的内在功能，而不仅仅是改善血管结构上的狭窄。

大众医学：与金属支架相比，完全可降解支架的优势是不言而喻的，具体表现在哪些方面？是否存在不足之处？

专家观点：与金属药物支架相比，完全可降解支架具有明显优势：首先，支架可在植入后的2～3年内被完全降解，无晚期血栓形成的困扰；其次，支架被完全降解吸收后，可避免长期异物存留引起的血管炎症反应；第三，支架非金属材料，患者术后可以接受磁共振检查；第四，不存在残余药物的副作用，如血管内皮化延迟、支架内晚期血栓形成等；第五，病变血管日后若再次发生狭窄，可再次行支架植入手术；第六，支架的最终降解产物为水和二氧化碳，对人体完全无害；第七，支架被完全降解后，病变血管的结构和生理功能可得到恢复和改善，这也许是可降解支架带来的最大潜在获益。

当然，与金属支架相比，完全可降解支架也存在一些不足之处：由于完全可降解支架由高分子聚乳酸材料制成，故在X线下的显影性不佳；由于材料特性影响，完全可降解支架的支撑力不如金属支架，故暂不适用于治疗极度扭曲或严重钙化的病变；可降解支架的植入对介入医生的技术要求更高，操作流程上也有特殊要求，如球囊扩张维持时间略长等，但这些技术上的局限，会将随着支架本身工艺和技术的改进迎刃而解。

大众医学：中山医院研发完全可降解支架的过程是怎样的，目前处于什么阶段，何时有望应用于临床？

专家观点：大家都知道，血管是有弹性的，植入冠脉支架的主要目的是支撑病变血管、防止管壁塌陷和血管再狭窄。通常，在支架植入6个月后，血管已基本完成重构，管壁不会再塌陷，支架的使命即宣告完成，不需要长期留在体内。

2005年，我们成功研发出世界首个可降解涂层药物支架。在该研究的基础上，我们于2006年启动完全可降解支架的自主研发工作。从原材料筛选、制作工艺开发、早期设计成型、材料配方优化改进、大规模动物实验验证，历时6年，终于研制出具有完全自主知识产权的国产化完全可降解支架（心祥，Xinsorb生物全降解冠脉雷帕霉素洗脱支架系统）。该支架采用完全可降解聚乳酸类高分子材料为骨架，表面喷涂的控释涂层为携带雷帕霉素的可降解高分子材料。经大量动物实验证实，其支撑性与金属药物支架相似，同时通过药物局部缓释达到抑制血管内膜增生和防止血管再狭窄的目的。支架完全降解后，病变血管的生理结构和舒缩功能可得到部分恢复和改善。

在国家食品药品监督管理局的监督下，国产完全可降解支架于2013年7月2日通过复旦大学附属中山医院的伦理审查，经过2个月紧锣密鼓的细致准备，终于在2013年9月5日启动了临床探索性试验（First-in-man）。

依据《冠状动脉药物洗脱支架临床试验指导原则》规定，心祥支架首先需要进行30例探索性试验，初步观察产品的安全性和可行性。随后进行确证性试验，以确认产品的安全性和有效性。预计整个临床试验周期约为3～4年。若顺利通过临床试验，产品经申报注册后，就能正式应用于临床。

大众医学：目前，国际上是否有同类完全可降解支架产品？国产完全可降解支架与之相比，有什么优势？

专家观点：目前，国际上市的同类型的可降解支架产品有两个，雅培公司的BVS支架和Elixir公司的DESolve支架，分别于2012年和2013年在欧盟获得CE认证，获准在欧洲和亚太地区（除中国）应用于临床。

与国际同类产品相比，我国自主开发的Xinsorb生物全降解冠脉雷帕霉素洗脱支架系统从原材料选型、工艺开发，到产品定型，都在国内完成，具有完全自主知识产权。国产可降解药物支架产品的出现，必将增加国外同类产品的可替代性，大幅降低患者的医疗费用，为患者造福。

大众医学：目前，完全可降解支架主要适用于哪些患者？

专家观点：由于完全可降解支架目前正处于临床试验阶段，依照控制风险和保障受试者利益的原则，主要适用于临床症状简单、耐受能力强、临床操作安全的受试者，即低风险的患者。将来，随着产品性能和制作工艺的不断改进，完全可降解支架的适应证也会逐步扩大。

大众医学：完全可降解支架的植入过程是怎样的，需要随访观察哪些指标？

大众医学：对患者而言，完全可降解支架植入的过程与普通金属支架植入相同。首先，医生通过动脉穿刺，将完全可降解支架沿导丝输送至病变血管处。随后扩张球囊，撑开支架及狭窄的病变血管。最后撤出球囊导管，将支架置于病变处，以达到扩张狭窄血管并保持管腔血流通畅的目的。患者一般于术后次日即可出院，术后6个月需复查一次冠脉造影，以便观察疗效。

在临床试验过程中，需要重点观察支架的安全性和有效性。安全性方面的指标主要包括：手术成功率、支架内血栓形成和主要心脏不良事件的发生率。有效性方面的主要指标为血管再次狭窄的比例和程度。）

大众医学：既然完全可降解支架可以完全降解消失，那么植入该支架以后，是否无需再像植入金属支架那样，长期服用抗血小板药物了？

专家观点：由于完全可降解支架从植入到完全降解消失需要2～3年的时间，故在支架未完全降解之前，患者仍需坚持服用抗血小板药物，以预防血栓形成。待支架完全降解消失后，则可根据患者的病情酌情停用抗血小板药物。当然，由于是新型支架，目前国际上尚无可降解支架术后应用抗血小板药物的指南。

大众医学：既然完全可降解支架有那么多的优势，将来是否有望完全取代金属支架？

专家观点：与金属支架相比，完全可降解支架有其明显优势，有很好的发展前景。不过，金属支架并不会被完全取代，尤其是在一些复杂病变的治疗上，金属支架仍具有其独特的优势。完全可降解支架将会是金属支架的补充，共同为人类造福。

大众医学：近年来，冠心病的患病率逐年升高，我国每年实施的冠脉介入手术量超过40万。对于介入治疗，患者及其家属最应该避免哪些误区？

专家观点：由于冠脉介入治疗有一定创伤和风险，故患者及其家属首先必须了解治疗的适应证。目前认为，冠状动脉狭窄达70%以上者，可以考虑接受介入治疗。冠状动脉狭窄低于70%者，可以先接受优化药物治疗。而冠状动脉左主干病变、冠状动脉三支血管病变、弥漫性病变、合并糖尿病，以及血管解剖结构不适合介入治疗者，宜选择冠脉搭桥手术。总体而言，大多数患者都能听从医生的建议，选择合理的治疗方案，少部分患者则容易“走极端”——有手术指征，因过分担心风险而拒绝治疗；狭窄未达手术标准，因害怕发生心肌梗死而坚决要求手术治疗，这两种做法均不可取。

大众医学：中山医院于10多年前建立了华东地区首条急性心肌梗死急症抢救绿色通道，挽救了许多患者的生命，不知这条绿色通道是如何运转的？

专家观点：在葛均波教授的倡导下，中山医院心导管室于1999年6月建立了华东地区首条急性心肌梗死病人急症抢救的绿色通道，至今已成功救治2500余例急性心肌梗死患者。绿色通道医疗组人员由科室统一安排，每组由4～5名医护人员组成，小组成员的移动电话24小时开机。一旦有适合行急诊冠状动脉成形术的急性心肌梗死患者，组员们的电话会同时响起。只要患者有需要，电话就是命令，值班人员不论白天、深夜、节假日、双休日，保证在接到电话后半小时内赶到医院，早期、快速、及时地为患者开通血管，挽救生命。同时，工作组还将经验传授同道、辐射全国，帮助国内许多医院建立起了自己的绿色通道。

专家简介

葛均波

中国科学院院士，国际著名心血管病学及介入治疗专家，长江奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者.现任复旦大学附属中山医院内科学教授、心内科主任、上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员、内科学分会副主任委员，亚太介入心脏病学会主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问。葛院士长年致力于心血管转化医学研究，研发的可降解涂层新型药物洗脱支架——EXCEL支架目前已成功应用于临床冠心病的介入治疗，挽救了数以万计患者的生命，并获得2011年国家科技发明二等奖。2013年，由其牵头研发的国产化完全可降解药物支架开始临床研究，使我国在该领域的研究保持国际领先。

沈雳

复旦大学附属中山医院心血管内科博士后，从事心血管疾病诊疗工作十余年，擅长冠心病的介入诊疗，每年完成冠心病介入诊疗手术500余台，并抢救多名冠心病急危重症患者。主持国家自然科学基金、中国博士后基金、上海市科委等多项课题，作为骨干成员参与开发出国内第一代完全可降解冠脉支架的研发工作。

[T1]后文并未提及这个话题