产后出血的原因及预防

【摘要】 目的 分析产后出血的原因,以及合理治疗,预防产后出血,降低孕产妇死亡率。方法 对所发生的124例产后出血进行回顾性分析。结果 发生产后出血原因中,宫缩乏力77例,占62%,胎盘因素32例,占25.81%,软产道5例,占4.03%,凝血功能障碍10例,占8.06%,分娩方式与产后出血关系密切。结论 宫缩乏力是导致产后出血的首要原因,胎盘因素成为产后出血的次要原因。严密观察产程,分析产后出血的原因并加以预防,降低剖宫产率对降低产后出血及孕产妇死亡起关键作用。

【关键词】 产后出血;原因;影响因素

产后出血是产科常见且重要的并发症之一,也是导致产妇死亡的重要原因之一,在我国居产妇死亡原因的首位[1]。为探讨产后出血的原因及防止措施,对124例产后出血的病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月至2008年2月共收治产后出血患者124例。年龄21～40岁,平均27.6岁,孕周30～42周,平均39.1周;足月妊娠113例,早产11例;初产妇106例,经产妇18例。出血发生在产后2 h内97例,2～24 h25例,24 h以后到产褥期2例;出血量500～800 ml者20例,1000 ml以上者13例,其中双胎妊娠27例,妊娠高血压疾病24例,巨大儿13例,前置胎盘及胎盘早剥5例,臀位8例,羊水过多1例,血小板减少4例。

2 结果

2.1 病因分类 宫缩乏力77例,占62.1%(包括多产次,全身因素:其中产妇紧张等、羊水过多、巨大儿、前置胎盘、宫腔感染、子宫发育不良、凝血块滞留);胎盘因素32例,占25.81%(胎盘残留、胎盘粘连或植入、胎盘滞留);软产道的裂伤5例,占4.03%(宫颈裂伤、 会阴、 阴道裂伤、 外阴、 、 裂伤);凝血功能障碍10例,占8.06%(妊高征、 胎盘早剥、 死胎、 妊娠肝内胆汁淤积症、 合并血液系统疾病、 合并急性病毒性肝炎)。

2.2 文献报道,产后出血与分娩方式有密切关系,手术产胎儿娩出后2 h出血量显著多于自然分娩[2]此组患者中,剖宫产51例,发病率4.73%,自然分娩73例,发病率2.43%,二者差异有统计学意义(P

3 讨论

3.1 治疗原则,选择治疗方法的原则[3],处理产后出血,特别是宫缩乏力引起的出血,要遵循先简单后复杂,先无创后又创的原则。及时判断出血原因,对可能引起的产后出血的危险因素高度重视。对产后出血尤其是出血休克表现的患者,首先建立静脉通道,以利抢救药物的应用,尽快及时地防止休克。针对出血原因进行相应紧急的处理。

3.1.1 宫缩乏力 刺激和加强宫缩是治疗宫缩乏力的关键。应立即按摩子宫,剖宫产时可直接按摩子宫。阴道分娩者可经腹壁按摩子宫或腹壁阴道双手压迫按摩子宫,此法简单有效,同时应用子宫收缩药物,如缩宫素10～20单位宫体注射,米索前列醇400 μg舌下含化或放置,同时静脉补充钙剂能收到满意效果,有报道称[4],应用钙剂一方面可增强子宫平滑肌的缩复作用,另一方面可以补充凝血因子,减少出血。在宫缩乏力产后出血的治疗中应用葡萄糖酸钙,对控制病情起效快,疗效好。剖宫产术中应同时迅速缝合子宫切口。对难以控制的出血,宫腔填塞用甲硝唑液浸泡的宽8 cm,厚6层,长5 m的纱条,自宫底由内向外,紧填于宫腔不留空隙,24 h后取出,同时给予缩宫素和抗菌素药,期间有26例患者宫腔填塞后,子宫收缩好。或用子宫底压迫缝合(BLynch)止血。也可用子宫动脉结扎。一旦保守治疗方法失败,应果断行子宫切除术,以免错过抢救时机。

3.1.2 胎盘因素 由于近年来人工流产增加,多次宫腔操作使子宫内膜复旧不良,引起胎膜残留、粘连、植入,滞留的发生率呈上升趋势。胎儿娩出后10 min,胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘因素。胎盘残留是引起产后出血的常见原因,胎盘娩出后,应常规仔细检查胎盘及胎膜是否完整,警惕有无副胎盘的可能。只要存在胎盘因素引起的出血,应迅速行宫腔检查,将剥离的胎盘和部分残留在宫腔内的胎盘取出,也可行钳刮术或刮宫术。若手取胎盘困难感觉胎盘与宫腔难以分离,不可强行剥离,应疑胎盘植入的可能。我院采用刮搔刮,“8”字缝合,甲氨蝶呤肌内注射,配合生化汤加减方及子宫收缩剂等药物辅助子宫复旧治疗,保守治疗成功。对完全植入胎盘一般主张施次全子宫切除术[5]。保守治疗适用于胎盘植入面积小,子宫壁厚,子宫收缩好,出血量少者。对已明确诊断为大面积,穿透性胎盘植入,且无生育要求者,应行子宫全切术,应保守治疗对于这类患者风险较高,效果不好[6]。

3.1.3 软产道损伤 处理原则应彻底止血,并按解剖结构层次缝合撕裂处。最常见的是宫颈裂伤和会阴,阴道裂伤,应及时缝合裂伤部位。宫颈裂伤小于1 cm,无活动性出血不需缝合,有活动性出血或裂伤大于1 cm则应缝合。宫颈裂伤达子宫下段时缝合应避免损伤膀胱和输尿管,不能勉强缝合,必要时可经腹修补。会阴阴道缝合时,第一针需经过裂口颈端,按解剖层次间断缝合,不能留死腔,注意缝线不能穿透直肠黏膜。外阴阴裂伤应用可吸收细线缝合。软产道血肿行血肿切开清除血肿,彻底止血,缝合后放置橡皮引流条或用碘仿纱布填塞压迫止血,24～48 h取出。

3.1.4 凝血功能障碍 在产后出血的原因中较少见。可见于产科并发症如妊高病,胎盘早剥,死胎,羊水栓塞,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠合并血液系统疾病,妊娠合并急性病毒性肝炎等,皆可影响凝血,可导致弥散性血管内凝血。若发生产后出血,应补充相应的凝血物质,同时治疗原发病,阻断内外源性促凝血物质入血也是止血的关键,及时补充血容量,最好输入新鲜血液,同时改善微循环,纠正休克。若发生弥散性血管内凝血(DIC),则在内科医生协助下按DIC处理。

3.2 预防 产后出血的原因复杂,又往往是多因素综合作用的结果。应采取综合措施,预防在前,治疗合理,才能真正减少产后出血的发生,降低产妇的死亡率。预防必须从孕期开始,认真做好以下几点。

3.2.1 加强孕期保健宣传及产前检查 注意高危妊娠的筛查,不宜妊娠者孕早期终止妊娠。积极治疗妊娠的合并症及并发症,必要时住院治疗,对于存在产后出血危险因素的孕妇如羊水过多,巨大儿,多胎妊娠,以往有出血史者,应提前住院观察治疗,采取有效的预防措施,使产后出血控制在未发生之前。

3.2.2 正确处理产程 在整个产程中导乐全程陪伴分娩大大降低了产后出血的发生率,提高了产科质量,是减少产后出血的重要保证[7]。严防产程延长,第二产程胎头娩出时注意保护会阴,胎肩娩出时静脉滴注缩宫素10 U,加强子宫收缩促进胎盘剥离,缩短第三产程。胎盘剥离前不可乱拉脐带及揉搓子宫,以免发生胎盘部分剥离出血。胎盘娩出后仔细检查胎盘,胎膜是否完整。胎儿胎盘娩出后,应常规仔细检查软产道有无裂伤,出血。

3.2.3 加强产后观察 产后2 h的失血量占产后24 h失血量的80%,所以产后2 h一定要在产房观察阴道出血量,正确估计出血量并及时处理。

3.2.4 掌握剖宫产指征,及手术时机,控制剖宫产率,提高手术质量[8]是预防剖宫产产后出血的根本措施。

参 考 文 献

[1] 乐杰. 妇产科.人民卫生出版社,2004:224227.

[2] 苗青, 于珍. 影响产后出血多因素分析. 现代妇产科进展, 2004,13(2):125127.

[3] 段涛, 余艳红, 郭金,等. 产后出血.现代妇产科进展,2007,16(3):161173.

[4] 施君. 葡萄糖酸钙在治疗宫缩乏力性产后出血中的应用.医学理论与实践,2007,20(1):7677.

[5] 曹泽毅. 中华妇产科学.人民卫生出版社, 2000:799805.

[6] 杨文丽, 张小慧, 张爱荣. 完全性,穿透性植入胎盘1例报道并文献复习.现代妇产科进展, 2006,15(7):559560.

[7] 谭新华. 导乐全程陪伴分娩与产后出血关系的初步探讨.海南医学,2006,17(1):9233.

[8] 王小敏, 王小燕. 剖宫产产后出血危险因素分析及预防.现代妇产科进展,2006,15(12):938.