青年肥胖门诊干预疗效分析

减肥治疗1）膳食结构和用餐行为调整：膳食能量控制采用循序渐进的方法，总热能摄入5～7岁1000～1200kCal／d，7～8岁1200～1600kCal／d，9～18岁1400～1800kCal／d。蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热能百分比分别为15％～20％、20％～30％和50％～60％。早餐占总热能的25％，上午课间点心5％，中餐35％，放学时点心5％，晚餐30％。饮食行为干预包括减慢餐速、减少非饥饿状态下进食，避免边看电视边吃东西，控制零食、减少快餐次数、晚餐后不加点心等。2）运动处方指导：有氧运动为主，如慢跑、快走、游泳、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳绳等；运动时应达到个人最高心率的60％～70％，以达到微微出汗为宜，每周锻炼3～4次；每次运动时间≥30min。建议每位肥胖儿童佩戴计步器，保证每天步数至少10000步。3）对家长进行教育指导：通过发放相应宣传手册和光盘，加强家长对肥胖的认识，并向家长提出配合治疗的具体要求。纠正家长不良饮食和运动习惯，鼓励肥胖家长与儿童一起减肥。对家长进行烹饪指导，如控制油的用量，尽量用植物油；多用焯、煮、蒸、凉拌方式，少油炸、油炒、油爆等。4）健康日记，定期随访：初诊时每人发健康日记表，由患儿自己或监护人记录每天饮食和运动情况，包括三餐种类、摄入量、餐速、零食和水果摄入情况、看电视时间、体力活动方式和时间、计步器记步数。随访时医生审阅并指出调整意见。开始建议每1～2周复诊1次，如果依从性较好，且肥胖程度有明显改善趋势，则逐渐延长复诊时间间隔，即每月1次，最后每学期3～4次。1．3统计学方法计量资料以x－±s表示，组间计量数据比较用t检验和方差分析，分类数据比较用非参数检验。率的比较用χ2检验。采用Pearson相关或Spearman相关进行相关分析。应用SPSS17．0统计软件分析处理，P＜0．05为差异有统计学意义。

门诊就诊肥胖儿童总体情况初诊的1045名肥胖患儿重度肥胖664人（63．5％），中度肥胖323人（30．9％），轻度肥胖48人（4．6％），超重10人（1％）。接受肝脏B超检查655人，脂肪肝438人（66．9％），其中重度肥胖344人（78．5％），中度肥胖94人（21．5％），非脂肪肝217人（33．1％）。门诊干预效果分析基本情况115人（11％）随访时间1个月以上（男74人，女41人），平均年龄（11．64±2．76）岁。肝脏B超发现脂肪肝97人（84．3％）。血液生化学检查显示肝功能异常21人（18．3％）；血脂异常40人（34．8％），其中TG水平升高17人，血TC升高13人，LDL－C升高7人，HDL－C降低18人。肥胖干预前后身高、体重、BMI及肥胖度变化不同年龄组肥胖患儿经不同时间干预后，体格测量结果及变化情况。随访持续6个月以上肥胖患儿的体重、BMI及肥胖度改善比其他两组明显（P＜0．05），且相同干预时间组中低年龄组肥胖度改善比高年龄组明显（P＜0．05）。按肥胖度变化评价肥胖干预效果，干预1～3个月显效79人，显效率51．6％；干预4～6个月显效82人，显效率87．2％；6个月后显效14人，显效率87．5％，组间差异有统计学意义（χ2＝26．29，P＜0．01）。不同年龄肥胖患儿门诊干预前后身高变化：5～7岁3人，干预1个月身高平均增长0．5cm，2个月增长1．0cm，3个月增长1．9cm；7～12岁62人，干预6个月后每月比干预前分别增长0．5、1．1、1．3、2．0、3．5cm及4．3cm；12～15岁38人，干预6个月后每月身高平均增长0．2、0．8、1．0、1．3、2．0cm和3．3cm；15～18岁12人干预6个月后身高分别增长0．1、0．4、0．9、1．0、1．3cm以及1．5cm（P＜0．01）肥胖干预效果相关影响因素分析相关分析发现随访前后患儿肥胖度改善与初诊肥胖度及随访时间正相关（r分别为0．35和0．53，P＜0．01）。控制初诊肥胖度、随访时间后，初诊年龄与肥胖度改善负相关（r＝－0．24，P＜0．05）；初诊肥胖度、随访时间与肥胖度的下降仍呈正相关关系（r分别为0．32和0．42，P＜0．01）。男、女干预前后肥胖度改善差异无明显统计学意义（P＞0．05）。

门诊肥胖患儿就诊现状初诊肥胖患儿大部分肥胖程度较重（重度肥胖63．5％，中度肥胖30．9％），且已经出现肥胖相关并发症，如脂肪肝（66．6％）、肝功能异常（18．3％）、血脂异常（34．8％）。可见尽管近年来人们对肥胖的认识有所增加，但重视程度还不够，许多患儿没能及时就诊。随着肥胖程度的加重，相关并发症的发生风险也在升高，2007年AdePiano等［8］指出及时以饮食和运动为基础的综合性干预措施可有效防治非酒精性脂肪肝。因此早期发现肥胖儿童，并及时干预，对防治肥胖及其相关并发症是至关重要的。门诊进行肥胖干预的方法是可行的儿童处于生长发育的关键时期，有效的减肥措施应在保证正常生长所需营养的同时合理减少总能量的摄入。门诊就诊中，根据每位患儿的生长情况制定不同的方案，在减少总能量和脂肪摄入的同时保证身体正常生长发育的营养需求。由于儿童青少年的生长发育较快，身高增长的同时体重也会增加，所以单纯用体重减轻来评价干预效果是不合理的。因此研究中综合分析了肥胖患儿体重、BMI以及肥胖度的变化，发现干预后肥胖儿童身高增长的同时体重、BMI、肥胖度均比干预前有不同程度下降。肥胖门诊的就诊率和随访率不容乐观由于多种因素的影响，使肥胖患儿不能及时得到有效的干预和指导。研究中门诊肥胖患儿的失访率非常高，仅11％能坚持随访1个月以上，而持续6个月的仅占1．5％。随着随访次数增加就诊人数平均每次减少35．89％，2004年CDenzer等［9］研究也发现随访次数每增加1次，就诊人数减少约30％。提高肥胖门诊的就诊率和复诊率成为今后开展儿童肥胖门诊干预工作的重点。

作者：王静文 汤庆娅 阮慧娟 李继 蔡威 单位：上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科 上海市儿科医学研究所