儿科高级生命支持

儿科高级生命支持是为医护专业人员提供的一个评估和处理危重病儿的标准方法，目的是使儿科专业人员懂得识别儿童心肺骤停的发生并掌握其预防方法，掌握使呼吸衰竭、休克或心肺骤停病儿复苏并稳定所需要的技术。美国心脏病学会与儿科学会定期推出和修改其指南，随着急救医学的发展，儿科急救在重症监护和儿科急诊医疗体系的建立等方面进行了积极的探索，生命支持疗法已成为临床研究与应用的重要课题。

1儿科高级生命支持的保障-儿童紧急医疗救护（EMS-C）

救护包括及早发现问题、院前院内抢救和康复医疗等一系列医疗救护过程，及时恰当的儿科紧急救护关系到危重和受伤儿童的功能恢复，因此儿童紧急救护（EMS-C）必须纳人国家、地区和社区的紧急医疗救护系统（EMS）。据有关资料报道，农村和市区大约10%的EMS服务对象是14岁以下的儿童，5～14岁儿童以创伤为主，5岁以下儿童以内科疾病多见，2岁以下则以包括心跳呼吸骤停在内的危重症多见。急诊室内儿科患者多达30%，故制定急诊室儿科急救常规是非常重要的。估计10万儿童中有约240人需要进行重症监护（ICU）服务，且儿童住人成人ICU与儿童ICU的预后明显不同。在儿科急诊的"生存链"中，第一个环节是发现问题和早期预防，应当对普通公众（包括父母、保育人员、学校员工等）进行培训，使其学会识别病儿及受伤儿童、提供初步援助，熟悉本地急救单位分布情况。并能通知EMS系统。生存链中中国一个需要加强的环节是急诊室的儿科救护，配备必要的医疗设备，培训懂得现场抢救方法的儿童救护人员。有一项研究表明，院前气管插管的成功率仅为64%，且气管插管并发症之高令人忧虑，资料已经表明在EMS系统中配备儿科EMS人员和将患者住人儿科ICU中有助于改善儿科患者的预后。康复也是生存链的环节之一，其目的是通过重点或修复来提高受损器官残留的生物功能，达到较理想的功能状态[1]。

2儿科高级生命支持的基础-儿童基本生命支持（PBLS）

儿童基本生命支持包括一系列评估和运动技巧的设计，以支持或恢复呼吸骤停或呼吸心跳停止儿童的有效通气和循环。

2.1确定反应性儿童心跳和心跳呼吸停止最常见的原因是低氧血症而不是心律失常，若确定儿童无反应，作大约1min的抢救支持可以部分恢复氧供和有效通气，或者可以预防呼吸停止的患儿发生心跳停止。若神志不清的儿童躺在公路旁则应考虑创伤可能，必须严防随意搬动。

2.2气道评价和打开气道神志不清患儿肌肉松驰和舌根后坠造成气道阻塞，应立即打开气道，通常将头部后仰和抬高下领。当疑颈部受伤时应避免头部后仰，通过推下领开通气道。

2.3呼吸评价和人工呼吸抢救者观察患儿胸腹起伏、听呼出空气的声音和感觉从口中呼出的气流进行评价。若确定患儿无自主呼吸，在开放气道的前提下进行人工呼吸。如有带单阀的面罩或呼吸复苏囊，在人工呼吸时应用并注意不要延迟通气。人工呼吸时送气宜慢慢进行，以减轻胃部胀气，在低吸气压力下送递有效的潮气量。

2.4循环评价和胸外胺压循环评价是测定脉搏，如果心脏收缩力不足或缺乏，中央动脉搏动就触不到；儿童尽管有满意的心功能，其心前区搏动也可能触不到，故不能以触膜心尖区搏动作为鉴别脉搏存在与否的方法。1岁以下的婴儿建议触摸肪动脉，其位于上臂内侧肘和肩之间，可将拇指放在上肢外侧，用食指和中指轻轻地向外压即可触及脉搏；也可触膜股动脉。1岁以上儿童颈动脉是最容易触到的中央动脉。如果脉搏触不到或心率低于60次/min，则存在全身灌注不良的体征，需立即进行胸外按压。胸部按压是指一系列有节奏的挤压胸部的动作，使含氧的血循环达到生命器官（如心脏、脑和肺等），一直到高级生命支持开始。胸外按压应和通气同时进行。婴儿和儿童胸腔泵机动性大，按压时直接挤压心脏，这可能是血液流动的重要机制。按压次数至少应当100次/min，与通气的比例为5：1[2]。

2.5启动急诊医疗服务系统应当在大约抢救1min后与急诊医疗服务系统联系，并提供以下信息：①紧急情况发生的地点或标志物；②打电话人的联系电话号码；③事件类型和患者情况；④已给予的紧急救治措施；⑤需告知的特殊情况和信息。

3儿科高级生命支持的程序

3.1呼吸管理技术及辅助方法 ①无创性呼吸监测：脉冲氧监测仪可监测小儿呼吸功能不全并连续评估动脉血氧饱和度，它只能评价氧合情况而不能反映通气的有效性，且不能分辨高铁血红蛋白和一氧化碳中毒，在休克和低灌注时不能提供有效数据；呼气末CO：检测能反映肺血流降低和呼吸停止，动脉血气分析有助于测定通气效果和酸碱状态，反映灌注是否有效。②供氧系统：根据患儿临床状态和所需氧浓度采取不同的供氧方式，包括氧气面罩、头罩、面帐或氧帐、口咽部气道或鼻咽气道管、复苏囊、气管内插管、环甲膜穿刺或切开术等[3]。

3.2血管通路在PALS中建立可靠的血管通路是一个至关重要的步骤，如果在复苏的第一分钟内建立，可经此途径给药和输液，这样能提高复苏成功率。虽可经气道、骨内和心内途径给药，但静脉通道为首选途径，且输液只能经静脉，尤其在有非心源性因素（如损伤、败血症）所致的心肺功能损害时。心肺复苏时表浅静脉穿刺部位宜选大而易得的静脉，如果复苏开始90s内不能获得可靠的静脉通路，应建立经皮中心静脉通路或行大隐静脉切开。在幼年动物和人类复苏研究中，经外周和中心静脉给药有相似的起效时间和血药峰值，故不强调中心静脉给药，而强调用药后需至少推注5ml生理盐水以推动药物进人中央循环；动物试验时经上腔静脉给药较经下腔静脉给药其药物循环更迅速，但在人和幼年动物的研究中未能证实其临床差异。

3.3骨内插管 40年代骨内通路首次被提出是一种安全可靠的方法，用于输注液体、药物和血制品，复苏时可给予儿茶酚胺、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、苯妥英钠、肌松剂、晶（胶）体液等。此途径能迅速建立，尤其是适用于6岁以下儿童，用药后药物起效时间和药物水平与静脉相似。采用骨内输液针（不宜用腰穿针、皮下穿刺针）于胫骨前正中胫骨粗隆下约1～3cm平坦处穿刺，确定在骨髓腔后通过输液泵或压力袋或用手推注射器产生一定压力输注。其并发症发生率

3.4药物治疗目的是在胸腔按压时增加灌注压，刺激自发或更有力的心肌收缩力，加快心率，纠正代谢性酸中毒和抑制心室异位节律。常用的复苏药物有肾上腺素、阿托品、纳络酮、碳酸氢钠和葡萄糖等。有心律失常时应用利多卡因、嗅节胺等。复苏后稳定血液动力学可应用多巴胺、多巴酚丁胺等[4]。

3.5液体疗法目的是在低血容量性休克时恢复有效的循环量，在出血性休克时恢复携氧能力，纠正代谢失衡和复苏过程中的酸碱紊乱。有效补充血容量，及时输注胶体液和血制品，迅速有效地治疗休克代偿期的早期征象，防止发展至失代偿性休克，保证心脑灌注；根据血气监测补充碳酸氢钠以纠正酸中毒，维持机体内环境稳定，积极有效地应用脱水降颅压药物和保护脑功能，采取综合措施进行脑复苏[5]。

4复苏后的进一步转运

高级生命支持提高初期稳定性及加强患儿的监护能明显改善预后，但许多患儿必须转送至三级儿科急救中心。转运方式有救护车和飞机，转运队伍应能转运各种年龄患儿的专业医护急救人员。转运过程中需建立医院原始记录、转运系统观察表、家属同意书或鉴定相关协议、固定好气管导管和血管通路、加强双方联络和转运后的进一步抢救及随访。我院急救中心自1998年起开展院前急救转运，1999年正式成立区域性儿科急救网络，目前已与周边70余家基层医疗单位建立了联系，转诊急性危重病患儿及新生儿1000余例，对完善儿科急诊医疗体系和开展高级生命支持进行了有益的探索并取得了初步经验。

参考文献：

[1]Glaeser PW ， Hellmich TR ， Szewczuga D ， et al .Five year experience in prehospital intraosseous infusions in children ands[J].Ann Emerg Med， 1993，22（7）∶1119 -1124 .

[2]Phillips BM ， Mackway_Jones K ， Jewkes F .The European Resuscitation Council's paediatric life support course ， Paediatric Advanced Life Support[J].Resuscitation， 2000 ，47（3）∶329 -334 .

[3]Lin IJ ， Chi CS ， Chen CH ， et al .The follow-up on the training course of pediatric advanced life support[J].Acta Paediat r Taiwan ， 2000，41（4）∶205 -210 .

[4]Carrillo A A ， Lopez-Herce Cid J ，Moral TR ， et al .Evaluation of basic and advanced pediatric resuscitation courses[J].An Esp Pediatr ， 2000，53（2）∶125 -134 .

[5]White JR ， Shugerman R ， Brownlee C ， et al .Performance of advanced resuscitation skill by pediatric housestaff[J].Arch Pediatr Adolesc Med ，1998，152（12）∶1232 -1235 .