护理1例经负压封闭引流结合皮瓣转移治疗老年腰背部压疮感染患者的效果观察

[摘要]目的 探讨1例经负压封闭引流结合皮瓣转移治疗的老年腰背部感染压疮患者的全程护理方式及护理效果。方法 对1例患有多种慢性病老年人发生的全身压疮，其中腰背部压疮溃烂并感染，多次清创、VSD负压引流后行皮瓣转移术，手术前后给予有效心理护理，术前纠正营养不良，术后重视营养支持，做好各种管道、护理和皮瓣观察以及各种并发症预防、出院指导随访等。结果 患者经过治疗和护理，术后皮瓣血供和血运正常，未出现苍白、发紫、瘀血或者坏死。拆线后未发生溃疡，伤口在换药后27 d完全愈合。术后对患者随访18个月，随访期间正常。结论 有效、系统、优质的护理在皮瓣转移术治疗患有多种慢性病老年人压疮起关键作用，体现了护理全程工作重要性。

[关键词]老年；腰背压疮；VSD；皮瓣转移；全程护理

[中图分类号] R473.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0190-04

压疮是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物而失去正常的功能，形成血液阻塞的坏死状态[1-2]，压疮是长期卧床及危重患者最常见并发症之一，严重降低患者生活质量，增加治疗费用，严重者可继发感染、脓毒症、败血症等导致全身各器官衰竭而死亡[3-4]。对于长期卧床，营养条件差，基础疾病多的老年压疮患者，压疮治疗和护理有很大困难[5-6]。2015年我科收治并成功护理1例全身多处压疮，腰背部压疮并感染、2型糖尿病、高血压病、冠心病、中重度营养不良老年压疮患者，经过精心全程护理，患者多处压疮治愈，腰背压疮消失，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患者，女性，64岁，因“发热2天”于2015年3月19日入住我科。既往有2型糖尿病、高血压病、冠心病病史，3年前在外院行右股骨骨折及膝关节手术，近半年为卧床状态，近3个月发现腰背部、骶尾部压疮，自行换药，入院体查：体温36.9℃，呼吸频率为20次/min，心率为101次/min，血压为153/73 mmHg，中重度营养不良，神志清楚，双侧瞳孔正常，失语，反应迟钝。入院后经血常规、生化、头颅CT平扫、胸片检查，诊断为：①腰背部压疮溃烂并感染、骶尾部压疮，腰背部压疮，11 cm×8 cm；骶尾部，8 cm×4 cm，Ⅱ度；左髋部，4 cm×5 cm，Ⅱ度；右髋部，7 cm×7 cm，Ⅱ度；左臀，Ⅰ度；右臀，Ⅰ度；右足后跟部，3 cm×4 cm。②并发症：患有2型糖尿病、高血压病、双侧顶叶多发脑梗塞、冠心病、中重度营养不良、鞍上占位性病变、脑积水和高尿酸血症。

1.2 治疗方法

入院后给予完善相关检查，纠正血糖，电解质，改善循环、护心、降压、抗血小板聚集、调脂、营养支持及压疮换药对症支持治疗。取患者创面分泌物进行微生物培养检测，针对性选择抗生素进行抗菌治疗。彻底清除患者创面和腔隙内的坏死组织、脓性分泌物，清洁创面周围皮肤和组织。依据患者创面大小和形状设计VSD材料并加以缝合固定，确保VSD材料完全覆盖患者创面，并采用半透膜覆盖至创面周围健康皮肤3～5 cm，确保完全密闭。根据需要采用三通管连接引流管，使之合并至一个出口排出，接通负压源后进行负压吸引。术后予抗感染、输血、补液支持治疗，病情稳定，治疗后1个月背压疮已消失，皮瓣血运良好，出院。

2护理措施

2.1术前护理

①心理护理：用通俗易懂语言向患者和家属讲述压疮知识，介绍手术前、后护理配合注意事项，缓解焦虑，增强对治疗信心，积极配合护理。②动态监护患者：做好各项常规检查，密切观察各项生命体征等指标是否正常。③术前饮食指导，纠正营养不良：少量多餐，给予高能量、高蛋白、富含维生素、易消化、无刺激、低糖、低胆固醇、低脂、低盐食物。静脉输入人血白蛋白和同型浓缩红细胞以补充能量提高机体手术耐受力。④用药护理：遵医嘱应用抗感染、降糖、降脂、抗凝药物，积极配合医护人员进行治疗效果观察。⑤摆放训练：患者手术部位在腰背部，告知其此重要性予配合训练，术前一周指导行俯卧位练习，为术后做好充分准备。⑥手术区域皮肤准备：充分做好皮瓣供区皮肤清洁和剔除毛发，大于约定手术切口范围，减少术后感染。

2.2术后护理

①床单准备：患者睡气垫床，保持床单清洁、平整。②术后观察：持续心电监护，严密观察患者生命体征变化，给予3～4 L/min氧气吸入，床边备吸痰用物，观察有无胸闷、气促，痰鸣音，记录24 h液体出入量。③室温与环境：保持病房的整洁，定时通风，室温和相对湿度分别控制在25～27℃、50%～60%，每日消毒。④：术后患者取俯卧位，头偏向一侧，双手向上放于软枕上，在头下、胸骨下、肋缘突出处、肩峰、腹下、髂前上棘、膝前部、足尖等部位放置软枕，肢体摆放以患者舒适为宜。需密切观察患者面色、呼吸、神智变化，防止因俯卧位改变导致身体负重和支持点发生改变，发生呼吸循环障碍、神经系统损伤和皮肤压疮等并发症[7]。本研究中患者年龄大，遭受多次手术创伤致对俯卧位耐受能力下降，俯卧时间难以持续维持1 h，最终决定协助给予左侧1 h-俯卧0.5 h-右侧1 h交替翻身。患者侧卧，臀部稍后移，俩臂曲肘，一只手放在胸前，另一只手放于枕旁或胸前，一腿伸直，另一腿弯曲，在耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外B等放置软枕[8]。定时按摩受压地方，做到勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤擦洗、勤交代、勤检查，保证术后皮瓣的成活，同时注意观察并防止新压疮的发生。⑤心理护理：患者失语但清醒，对于医护人员话语、面部表情比较敏感，能从患者表情、手势比划读懂其所需，因此在护理患者时要积极主动与患者交谈，理解患者、关爱患者，认真做好患者疏导工作，及时发现所需。让家属多陪伴在患者身边，使之感受家庭带来的温暖。⑥密切注意术后创面出血观察：患者在第一次皮瓣转移术后3 h背部伤口周围皮肤局部隆起，VSD负压吸引管堵塞，引流不通畅，予急查凝相关检查、化验后再次送手术室行皮瓣血肿清除、探查、VSD负压吸引术，术后情况稳定。⑦严密观察游离皮瓣的血运，预防血管危象：转移皮瓣的血运观察在术后护理环节中最关键。建立皮瓣血运观察护理记录单，按医嘱在创面敷料上“开窗”观察。游离皮瓣的血管危象多发生在术后48 h内，1～2 h观察1次，无异常，可每班观察1次[9]。术后1～2 d内皮瓣的颜色比周围皮肤略显苍白，以后逐渐恢复正常。若皮瓣变得苍白、萎缩，提示动脉供血不足，考虑为血栓形成或血管痉挛；若皮瓣变得暗红，则提示静脉回流障碍[10-11]。毛细血管充盈实验也可以判断皮瓣血供情况：用手指或棉签轻压皮瓣，使局部苍白，去压后若毛细血管1～2s内充盈，表示血液循环良好，若充盈超过5 s，则表示血液循环不畅[12-13]。发现异常，及时报告医生。⑧疼痛护理：疼痛会引起皮瓣血管收缩，影响血运[14]。在术前要让患者知道术后可能要经历的疼痛程度，让患者尽量减少焦虑，及时根据患者面部表情作疼痛评分，使用治疗性接触可解除患者身体紧张度而缓解疼痛，必要时根据医嘱给药，尽量做到疼痛发作前给药。⑨VSD管道护理：查看管道是否完好，各连接处及敷料膜处有无漏气现象，负压源压力是否在有效范围，引流液是否有波动[15]。注意动态观察引流管内引流液颜色、性质、量，保持管道引流通畅，防止折叠、受压、牵拉[16]。发现异常及时通知医生处理。⑩术后饮食指导：根据患者平常饮食爱好，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化、高纤维食物，少量多餐，避免油炸、辛辣、高糖、高胆固醇食物。保持大便通畅。

2.3基础疾病控制和并发症预防

定时监测患者血压、血糖、血脂变化，遵医嘱给予相应降压药、降糖、降脂药口服，密切观察药物不良反应，血压与血糖在整个围术期控制在稳定范围，没有发生药物副作用。重点预防感染包括：①呼吸道感染预防：患者年纪大，长期卧床容易有痰，在翻身时，给予拍背，指导作有效咳嗽动作。②泌尿系感染预防：每天会阴抹洗，保持尿道口清洁，妥善固定导尿管，防止导尿管扭曲折叠，定期更换尿袋，防止逆流，观察尿液颜色、性质、量，鼓励患者多喝水，留置尿管期间常规作间歇性夹管，每3～4 h开放1次。③深静脉血栓形成预防：患者长期卧床，下肢活动受限，易形成血栓，给予抗凝药，适当补充液体，嘱多喝水，每日进水量保证>2000 ml，避免脱水，以降低血液黏稠。在用抗凝药期间，密切跟踪相关生化指标结果，同时要观察患者牙龈、鼻、手术切口、泌尿系、消化道及注射部位等有无出血，发现异常及时报告医生。

2.4早期活动和健康训练

指导并督促家属对患者肢体行适当功能锻炼，如轻拍打、按摩、被动活动关节，牵拉肌肉韧带等。适当对患者行发音训练，训练张口，诱发唇音、唇齿音、舌音，逐渐到反复发单节音，患者出院时能说几句简单句。

2.5做好出院指导与随访

告知患者、家属压疮的发生、发展与转归，嘱其认识压疮的可防、可控性，能积极参与家庭护理中。教导掌握正确翻身方法、便器的递送、皮肤清理、饮食搭配、药物使用、肢体功能锻炼等。出院时主动留电话给患者家属并主动进行电话随访。连续随访中，患者没有发生新压疮，背部压疮手术面完好。

3 结果

患者经过治疗和护理，术后皮瓣血供和血运正常，未见苍白、发紫、瘀血或者坏死，创面分泌物微生物培养呈阴性。拆线后未发生溃疡，伤口在换药后27 d完全愈合。术后对患者随访18个月，随访期间正常。

4讨论

压疮一般发生于活动受限、长期卧床的患者，特别是骨折患者、老年患者中。由于压疮具有病程长、护理难度大、预后差等特点，给患者身体健康和生活质量以及临床治疗和护理造成了极大地困难。对于长期卧床的老年患者压疮是常见护理并发症，VSD负压引流结合皮瓣转移是治疗难愈性压疮的有效手段。

4.1VSD护理

VSD治疗创面成功的关键是维持有效负压，在治疗及护理过程中应首先深入了解患者疼痛的性质、程度，分析是否发生感染加重或者负压过大，并及时进行处理。每天对患者体温、脉搏进行密切关注，体温持续升高可能提示患者感染加重或者引流无效，需加强抗感染治疗或者更换敷料。VSD敷料变软、引流管不清晰等情况均表明引流管发生阻塞，引流失败，应注意检查引流管通畅情况，及时更换敷料。

VSD具有如下优势：①充分且不间断地通畅引流解除压疮部位脓性渗出物淤积造成的反复感染，有利于肉芽VSD泡沫具有良好的收缩性，不影响创伤面的愈合收缩以及肉芽的生长；②高负压有利于血液向压疮位置流动，能够加快创面修复和愈合。背部是压疮的好发部位，在护理中存在较大困难，全程的优质护理是保证皮瓣成活的基本条件，能使VSD治疗取得最佳效果。患者家属及陪护掌握压疮发生的预防与护理技巧是降低患者压疮发生率提高患者生活质量的根本保证。

4.2皮瓣转移护理

患者经皮瓣转移治疗后需要进行绝对卧床休息，应采取俯卧位，以保证皮瓣血供，避免发生皮瓣受压和血管底部修去和牵拉，护士协助患者定时翻身，预防新的压疮发生。治疗后需要定时观察患者血压、脉搏和体温，使患者有足够的血容量保证再植组织的存活。正常移植皮瓣在早期时颜色红润，弹性较好，稍肿胀，移植后3 d左右肿胀较为明显，张力较大。若在护理过程中发现皮瓣颜色苍白、张力降低，皮瓣温度降低等情况则提示动脉血管危象，遇此情况，应及时向负责医生报告，采取有效措施，避免发生皮瓣坏死。

综上所述，有效、系统、优质的护理尤其在皮瓣转移术治疗患有多种慢性病老年人压疮起关键作用，体现了护理全程工作重要性。

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（收稿日期：2016-08-09 本文编辑：顾雪菲）