认知行为疗法治疗非器质性女性疼痛

【摘 要】 目的:观察总结采用认知行为疗法探索治疗女性疼痛。方法：25名非器质性的女性疼痛患者完成了认知行为疗法，并在治疗前、治疗后1个月和3个月采用女性指数评价患者的。结果：治疗后1个月有效者为22/25，有效率达88.0%；6个月有效者为20/25，有效率达80.0%。女性指数在治疗前、治疗后1个月、3个月和6个月的评分分别为42.3±7.4分、79.5±5.8分、75.4±8.9分、79.3±9.5分。结论：认知行为疗法在非器质性的女性疼痛的治疗中具有明显的疗效。

【关键词】 认知行为疗法； 非器质性； 女性疼痛

女性疼痛（dyspareunia)是指反复的或持续的与相关的生殖道的疼痛[1]。女性疼痛是一种常见的女性障碍，各种报道其发病率不一，为7%~46%[2、3]。根据患者是否有过成功的性经历，将疼痛分为原发性和继发性疼痛[4]。疼痛的病因繁多，包括心理、社会、婚姻等功能性因素，及子宫内膜异位症、生殖器炎症、生殖器畸形等器质性因素等都与疼痛相关。由于病因的复杂性，诊断手段的缺乏，目前仍无针对疼痛的有效治疗。见表1。

认知行为疗法是常用的一种心理治疗方法。该方法着力改善病人的错误认知,努力去除导致病人不健康情绪及不良反应行为的认知根源,并结合行为训练及其它各种技能的学习,达到缓解病情,提高生活质量的目的。近年来许多临床研究表明，认知行为疗法对多种疼痛具有较好的治疗效果[5]。我们采用了认知行为疗法探索治疗女性疼痛，效果较为明显，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 对 象

2005年1月~2008年10月门诊收集31例女性疼痛者。年龄为21~35岁，平均26.5岁。婚龄3个月~4年，平均1.3年，多数为初婚者。原发性疼痛者16名，继发性疼痛者15名。男方经详细检查后，排除障碍。

1.2 方 法

经过详细的妇科检查排除器质性疾病，如生殖道炎症、子宫内膜异位等。31例女性疼痛者，除1例阴道畸形，2例生殖道炎症和3例子宫内膜异位症者未行认知行为疗法外，余25例非器质性疼痛者均参与了认知行为疗法。整个治疗过程分5个阶段：1.治疗者认真与病人交谈，建立良好医患关系，介绍相关生理解剖知识，树立患者的自信；2.在交谈中让患者认识自我，明确自我角色，建立正确的信念；3.对患者进行心理分析，暴露出其内心冲突，寻找出其困难的原因,从患者的教育背景、个人生长史、生活环境、性格特点、性生活史，尤其是首次性生活经历、失败的背景和患者的态度等方面，发掘患者不良认知的根源，让患者真正认识到其存在的幼稚的、不恰当的、歪曲的信念, 指出并鼓励患者以成熟的、恰当的、正确的信念面对现实；4.掌握放松技术，学会性幻想；医生指导观摩性科教片，给患者直观感受；5.性感集中训练，模具插入训练。治疗一般需2~8次，个别病人10次以上，每次45分钟，每7~10天1次（避开月经期）。治疗结束后1个月、3个月和6个月要求患者门诊随访，评估患者疼痛的改善情况和能否成功进行性生活。各阶段门诊随访时，均采用国际通用的女性指数（female sexual functionindex, FSFI）[6]评价患者的。

2 结果

25例非器质性疼痛者均参与了认知行为疗法。其中治疗结束后1个月，22例能够正常性生活，1例阴道痉挛者、1例犯史（年少时被史）和1例反复流产史者未能成功进行性生活。治疗结束后6个月随访，1例产后及1例犯史的患者反复，性生活不成功；余20例均能够继续正常性生活。治疗后，1个月有效者为22/25，有效率达88.0%；6个月有效者为20/25，有效率达80.0%。因此，认知行为疗法在非器质性的女性疼痛的治疗中表现出明显的疗效。治疗前,治疗后1个月、3个月和6个月的FSFI评分见表2。

3 讨论

女性疼痛会诱发不良的行为和情绪反应，表现为疼痛的患者和性唤起持续处于低水平状态，个体和情感满意度下降，抑郁和焦虑情绪增多[4]。长期处于此种状态，严重影响患者的婚姻关系、家庭稳定，乃至造成人际关系紊乱。由于对该病的认识不足，目前尚缺乏有效的治疗策略。本研究探索性地采用认知行为疗法治疗女性非器质性疼痛。

3.1 认知行为疗法的提出

认知行为疗法是由Beck(1979年)提出[7]，该疗法主张矫正认知和矫正行为相结合。矫正认知主要采用分析患者的歪曲信念产生的原因和病理实质及阻碍正常心理发展的因素, 鼓励患者树立正确信念, 同时采用行为治疗原理使患者获得新的认知付诸实践、验证、巩固。认知行为疗法在着眼于探究、考察和调整人的内在认知过程的同时，也保留了行为疗法的合理技术，重视患者外在行为的矫正和训练，这种有机的融合为该疗法注入了活力和效力[8]。已经有大量的实验室推论和临床研究报道，认知行为疗法针对各种疼痛的治疗疗效得到了肯定[5]，但是该疗法在女性疼痛中的应用鲜见报道。

3.2 本研究对认知行为疗法的实际应用及疗效

本研究创造性地将认知行为疗法应用于女性疼痛患者的治疗中，治疗后1个月25人中有22人能够成功进行性生活，3个月后仍有20人能够成功进行性生活。FSFI是目前最常用的评价女性的量表之一，本研究中患者的FSFI的总分和疼痛选项的评分都有明显的增加，提示认知行为疗法对非器质性的女性疼痛者具有比较显著的疗效。

3.3 对于该治疗实施方法的体会

3.3.1建立信任合作关系 认知行为治疗的过程中治疗者和患者之间坦诚相待，建立相互信任、积极合作的关系，使得双方都能主动投入和参与。

3.3.2寻找相关因素 关注患者的自我叙述，寻找出患者刻意避免的心理障碍，正视该问题，并引导患者分析当前事件以及自身因素与疼痛的关系。改变患者面对疼痛时悲观无助的情绪，把疼痛由一种单纯的生理感觉转变为由认知、情绪、社会等多方面因素影响的问题。使患者相信即使存在疼痛，她们也能提高生存质量，进行正常的性生活。

3.3.3限定阶段性目标 在治疗中限定治疗目标，使治疗具有可观测性和把握性，不追求空泛的治疗效果。短期治疗目标和长期治疗目标相结合。阶段性目标达到后，鼓励患者认识自身的能力，并有信心进行下一阶段的治疗。

3.3.4个体的参与性 认知行为疗法认为环境和事件会对个体产生重要的影响，但个体的错误的认知导致错误的行为，个体应对自己的心理困扰负责，个体有能力去解决自己的心理问题。因此，我们在治疗中应该是引导者，而非完全介入者，通过相关性医学知识的介绍，指导患者主动改变错误认知，进而放松对性的恐惧和逃避，而能够主动从逐步的性生活中寻找乐趣。注重让她们明白进步归属于自己的努力，取得了进步要学会奖励自己。

3.3.5门诊治疗与家庭治疗的结合 由于性的隐蔽性，进行非生殖器和生殖器性感集中训练时，部分患者无法完全投入到治疗中。在门诊治疗中，强调放松练习，要求患者交替收缩或放松自身的骨骼肌[9]，同时体验自身肌肉的紧张和松弛程度，从而取得放松的效果，消除紧张的情绪和行为。并向患者介绍性感集中训练的细节，通过布置家庭作业的形式来巩固治疗，使患者依照指导在家庭中也能完成完整的治疗过程，减少对于隐私性的顾虑。要求患者与一同分享性生活成功的快乐，从而分散其对于疼痛的关注而减轻或忽视疼痛。

3.3.6 对不同患者采取不同的治疗形式 由于个体的差异、环境的制约，限制了认知行为疗法功效的发挥，因此对于不同的患者应该采取不同的治疗形式。此外，实际治疗中，无论是认知变化或行为变化的过程及程度，都无法精确观察和衡量，从而限制认知行为疗法的广泛应用。因此，认知行为疗法在女性非器质性疼痛的治疗中具有较好的发展前景，但是对于治疗过程的监测以及与其他治疗结合的联合方案，尚有待进一步的研究。

参考文献

1 R. Basson, J. Berman, A. Burnett, et, al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classification[J]. The Journal of Urology, 2000,163: 888-893.

2 Laumann E, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors[J]. JAMA， 1999，281: 537-44.

3 Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices[J]. Obstet Gynecol， 1996，87: 55-8.44.

4 Lori J Heim. Evaluation and differential diagnosis of dyspareunia[J]. American Family Physician，2001，63:1535-1544.

5 张雅坤，周玲君，郭振华，等.认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望[J]. 中国疼痛医学杂志，2003，9(3):163-166.

6 R. Rosen, C. Brown, J. Heiman, et, al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function[J]. Journal of Sex & Marital Therapy, 2000, 26: 191-208.

7 杨德森. 行为医学[M]. 长沙: 湖南科学技术出版社, 1999, 558.

8 汪建新. 当代西方认知－行为疗法述评[J]. 自然辩证法研究, 2000，16(3): 25-29.

9 Yung P, French P, Leung B. relaxation training as complementary therapy for mild hypertension control and the implication of evidence-based medicine[J]. Complement Ther Nurs Midwifery, 2001,7:59-65.

［收稿日期：2009-03-26]