早期纠正慢性肾脏病患者代谢性酸中毒的临床意义

[摘要] 目的 探讨早期纠正慢性肾脏病患者代谢性酸中毒的临床意义。方法 将该院于2014年1月―2014年12月收治的符合慢性肾脏病2、3期且TCO2>22 mmol/L的80例患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上给予NaHCO3片1.0～1.5 g/d，分次口服，同时给予产碱的水果蔬菜。主要观察指标为血尿素氮、血肌酐、血pH值、血TCO2、电解质及血压。结果 治疗组血pH值、血TCO2有所提高，血尿素氮、血肌酐略有升高，但差异无统计学意义。对照组血pH值、血TCO2进一步下降，血尿 素氮、血肌酐明显升高，差异有统计学意义。两组治疗前后电解质、血压均无明显变化。结论 NaHCO3片和产碱的水果蔬菜饮食疗法能纠正血浆TCO2>22 mmol/L慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒，并延缓肾功能进展，具有肾脏保护作用，且不引起电解质紊乱及血压升高。

[关键词] 慢性肾脏病；酸中毒；碳酸氢盐

[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0086-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of early correction of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease（CKD）. Methods A total of 80 patients from 2014 January to 2014 December in our hospital with CKD at stages II-III and TCO2>22mmol/L were enrolled in the study. The patients were randomly divided into treatment group and control group. The control group was given conventional treatment. The treatment group was given NaHCO3 1.0～1.5 g/d and alkali production of fruits and vegetables based on conventional treatment. The main parameters including serum urea nitrogen， serum creatinine， PH value， TCO2， electrolyte and blood pressure were measured. Results The PH， TCO2， blood urea nitrogen， and serum creatinine slightly improved in treatment group， but there was no significant difference. The pH value and TCO2 fell further and serum urea nitrogen and serum creatinine significantly improved. There was significant difference after treatment. There were no obvious changes in electrolytes and blood pressure before and after treatment between two groups. Conclusion Bicarbonate and diet therapy can correct metabolic acidosis in patients with CKD and TCO2 > 22mmol/L.They can delay the progress of renal function and have renal protection effect， and do not cause electrolyte disorders and high blood pressure.

[Key words] Chronic kidney disease； Metabolic acidosis； Bicarbonate

代谢性酸中毒（ metabolic acidosis， MA ）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 的一般性并发症，病情越重，MA也回逐渐严重。近期研究表明，代谢性酸中毒是引发 CKD病人预后不良甚至死亡的重要因素[1]。采用及时有效的措施对 MA进行干预，有助于延缓 CKD 进展，延迟其变成终末期肾脏病（End stage renal disease， ESRD），对患者生存率的提高和 生活质量的改善具有极其重要的临床意义。目前KDOQI指南推荐在血浆总CO2（TCO2）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1～12月于该院肾内科住院、临床诊断为CKD（2、3期）[6]，且血浆总CO2（TCO2）

1.2 方法

1.2.1分组 80例患者，随机分为治疗组（40例和对照组（40例），其中治疗组男女比例为22∶18，对照组比例为23∶17治疗组临床诊断为CKD2期21例，CKD3期19例。对照组CKD2期18例，3期22例。两组患者入组基线年龄、性别分布、血压、肾功能、血pH值、血浆总CO2（TCO2）、尿蛋白、电解质等差异无统计学意义，见表1。

1.2.2 干预措施 对照组根据不同病因、蛋白尿、肾功能情况及病理类型，给予相应治疗。包括低蛋白饮食、控制血压、抑制肾素血管紧张等系统、抗凝血、糖皮质激素甚至免疫抑制剂、促进含氮物质排泄、纠正电解质紊乱等治疗。治疗组在对照组的基础上给予NaHCO3片1.0～1.5/d，分次口服。同时给予产碱的水果蔬菜（水果主要是苹果，杏子，橙子，桃子，梨，葡萄干和草莓；蔬菜主要是胡萝卜，花菜，茄子，莴苣，土豆，菠菜，西红柿和西葫芦）将饮食中的酸性降低50%。每4周测量静脉血pH值、血CO2（TCO2）、血肌酐，尿素氮，血清钾、钠、氯、钙、磷水平，监测血压。共12个月。

1.2.3 统计方法 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数土标准差表示（x±s），组间比较采用t检验，P

2 结果

治疗后，与基线时相比：静脉血pH值和静脉TCO2水平在治疗组中升高，对照组中降低。BUN、sCr水平在两组中均升高。但治疗组BUN、sCr略升高，治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组BUN、sCr升高明显，治疗前后比较差异有统计学意义（P

使用NaHCO3和产碱的水果蔬菜的饮食疗法能纠正血TCO2>22 mmol/L慢性肾病CKD2、3期患者的代谢性酸中毒，并 延缓肾功能进展，减少eGFR的丢失，具有肾脏保护作用。且不引起电解质紊乱及血压升高。

3 讨论

CKD 与 MA 互为因果。一方面，CKD 是 MA 的病因；另一方面 MA 又可通过多种途径促进肾脏的发展。①MA能增加肾脏的产氨量，并利用补体活化机制，将肾小管间质损伤加重，最后使得间质纤维化。②代谢性酸中毒时，体内酸性物质潴留促使肾脏产生内皮素（endothelin， ET） ，ET 可利用激活 ET-B 受体，控制肾脏酸的排泌；它还能通过激活ET-A受体，使肾小管间质损伤，最终引起间质纤维化[7-8]。③MA导致肾素-血管紧张素系统一直活化，肾小管间质被损害，引起间质纤维化[9]。④酸性环境能促进氧自由基的产生，从而引起肾脏氧化损伤[10]。

代谢性酸中毒一直是肾脏病领域最为关注的临床问题之一，近些年，人类的食物中产酸（ 动物蛋白） 的比较多，产碱食物（ 植物蛋白）比重下降，引发内源性酸产生增多，GFR下降，使得患者肾脏病变进展加速，现有临床指南推荐当CKD患者血清总CO2（ TCO2）

该研究对TCO2>22 mmol/L慢性肾病CKD2、3期患者给予NaHCO3治疗，同时给予产碱的水果蔬菜，结果显示，使用NaHCO3和产碱的水果蔬菜的饮食疗法能纠正血浆TCO2>22 mmol/L慢性肾病CKD2、3期患者的代谢性酸中毒并减少eGFR的丢失，具有肾脏保护作用。且不引起电解质紊乱及血压升高。DeBrito-Ashurst 等[11]将134例CKD4期患者随机分为两组，分别接受口服NaHCO3和标准治疗，入选患者GFR为15～30 mL/（ min1.73m2） ， 血清HCO-3 为（16±20）mmol/L，随访2年后，研究结果证实口服NaHCO3可明显延缓GFR下降速率。与该研究结果相符。Mahajan等[2]对40例CKD2期患者进行了为期5年的前瞻安慰剂对照双盲的临床研究，患者分别接受口服NaHCO3和安慰剂或NaCl 治疗，随访5年时，治疗组GFR下降速率较对照组明显减缓，GFR水平较对照组明显升高。亦与本文结果相符。另有临床研究显示[12]，CKD 4 期高血压肾病患者在接受血管紧张素转换酶抑制剂降血压的基础上，被随机分配至口服碳酸氢钠组（剂量为 1.0 mEq・kg-1・d-1） 和蔬菜水果组（ 剂量以减少一半饮食酸为准） 治疗 1 年，结果两组的 GFR 无差别，血浆总二氧化碳水平高于基线，反映肾损伤的尿液指标低于基线。 这些数据表明，CKD 4 期患者在尚无高钾血症的情况下，应用蔬菜水果能改善 MA，并减轻肾损伤。

综上所述，该研究进一步验证早期（CKD2、3期）纠正慢性肾脏病酸中毒可延缓肾功能进展，具有肾脏保护作用。不足之处为病例较少，观察时间偏短。今后有待实施设计更严谨、规模更大的临床前瞻性随机干预研究，以确定有效治疗策略及治疗靶标，使更多CKD 患者从中受益。

[参考文献]

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[6] 2002年美国肾脏病基金会慢性肾脏症诊断标准（KDOQI）指南[S].

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[8] Wesson DE， Simoni J. Acid retention during kidney failure in-ducesendothelin and aldosterone production which lead to pro-gressive GFR decline， a situation ameliorated by alkali diet[J].Kid-ney Int，2010，78（11） ：1128-1135

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[12] Goraya N，Simoni J，Jo CH，et al.A Comparison of Treating Metabolic Acidosis in CKD Stage 4 Hypertensive Kidney Diseasewith Fruits and Vegetables or Sodium Bicarbonate[J].Clin J AmSoc Nephrol，2013，8（3）：371-381.

（收稿日期：2015-02-18）