术后胆道出血19例原因分析及处理

资料与方法

一般资料：本组19例，男12例，女7例。年龄21～77岁，平均年龄45．3岁。均为肝胆手术后1～2周出血。T管出血11例，引流管出血2例，呕血4例，出现黑便19例，伴黄疸或发热者15例。

病种及出血原因：本组术后出血病人原发病为急性脓性胆管炎、肝内外胆管结石13例，肝脓肿2例，肝癌3例，肝门胆管癌1例。术后出血原因分为：肝内外胆管结石取石器械术中损伤胆管壁血管10例，肝内残余结石伴急性胆管炎4例，肝脓肿腔内炎性腐蚀小动脉及门静脉分支破溃出血2例，恶性肿瘤复发转移浸润胆管出血3例。

治疗方法：保守治疗4例；选择性动脉栓塞3例；手术12例，其中肝血管结扎8例，肝段、叶切除2例，探查缝扎2例。

结 果

本组19例，痊愈15例，死亡4例。1例为脓性胆管炎、胆道出血、中毒性休克死亡，2例为恶性肿瘤术后复发广泛肝转移、胆道出血、多器官功能衰竭死亡，1例肝叶切除后肝功能衰竭死亡。

讨 论

胆道出血由于出血原因不同、病情变化不一样，在处理上亦有很大差别。一般主要依据出血部位、出血量、出血速度和病人生命体征的情况，可分为非手术和手术。

非手术治疗：①出血量＜500ml或多次出血而出血量逐渐减少、出血间隔期逐渐延长而又容易自行停止者。②病人情况极差，不能耐受手术者。③经T管出血少或经T管给止血剂效果明显者，本组2例，在全身给药的同时经T管给止血药效果好。④选择性或超选择性肝动脉栓塞，但要求病人无肝硬化、门脉高压、肝功能良好、病变局限、出血量少者，本组3例。但此操作要求熟练、准确、轻柔，以免起动脉管壁损伤及异位栓塞。故操作者要有丰富的实践操作经验。

手术治疗：手术指征可根据以下几方面确定：①在保守治疗期间反复出血超过2个周期仍无好转或减轻者。②出血造成失血性休克而不易纠正者，或保守治疗出血无停止倾向者。③有胆管炎症状并多源性休克者。④经检查明确出血部位估计经手术可获彻底治愈者。根据病因及出血部位不同常用的手术方式有以下几种：手术探查。对于肝外胆管手术后出血首选考虑手术部位出血，急诊探查对出血部位可直接缝扎止血。本组1例，肝门胆管癌术后出血，手术缝扎后止血成功，但病人死于复发转移。肝段、叶切除，既可止血又能祛除病灶，是较为理想的治疗方法，但手术创伤大，术中及术后风验大。本组2例，其中1例行左半肝切除止血成功，但术后病人死于肝功能衰竭。因此肝段、叶切除手术一定要慎重，术前病人要耐受力好。目前只有在选择性动脉栓塞失败或肝动脉结扎后复发出血者可采用肝段、叶切除止血。肝动脉结扎是治疗胆道出血最常用的手术方式，术后胆道出血的病理学基础是损伤性胆管动脉瘘，故结扎肝动脉有良好的疗效。本组9例，4例彻底止血，4例出血明显减少，1例经3次手术结扎肝右动脉、肝固有动脉未能止血，后经动脉造影显示起源于肠系膜上动脉的异位肝血供，手术结扎后治愈。其中1例止血后死于肝癌广泛肝转移，多器官衰竭。肝动脉侧支循环很丰富，主干结扎后侧支则可能恢复肝血供，一方面改善肝功损害，另一方也是止血不彻底主要原因。

参考文献

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