急性肠系膜上动脉栓塞患者介入治疗的护理

【摘要】总结11例介入取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者的护理。护理要点：术前注意生命体征变化，发现休克征象及早采取措施；观察腹部体征，该病早期腹部体征与腹部疼痛程度不成正比；控制血管扩张剂的输入速度和浓度，以免诱发合并症。术后积极护理穿刺伤口及肢体；做好饮食指导；对于术后并发症严密观察、护理；抗凝药物的使用，严密监控，观察出血倾向，调整药量。本组9例成功治愈；2例好转，转外科手术治疗。

【关键词】 放射学 介入性 肠系膜上动脉 闭塞 护理急性肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric artery embolism, smae）是临床较少见的危重急腹症。造成肠系膜上动脉栓塞的病因有心脏瓣膜病、心律失常、左心房血栓形成、主动脉动脉硬化、肿瘤等。其发病急骤，病情凶险，致残率及病死率极高，有文献报道病死率达到59%以上。[1]临床只有少数患者具备特征性表现：即与体征不相符的急性剧烈腹痛，强烈的胃排空症状，器质性心脏病。[2]传统治疗方法为通过外科手术切除坏死肠段。近些年来，随着介入放射学技术的发展，依靠介入的方法在行血管造影的同时取出栓子开通动脉，提高了该病的治愈率。回顾北医三院及胜利油田中心医院2008年1月至2010年8月期间介入治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者11例，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄37～75岁，平均56岁。既往史：风湿性心脏病心房纤颤4例；左房粘液病1例；脑梗塞1例；2例伴有高血压糖尿病；1例伴有高血压动脉粥样硬化。所有患者均以急性腹痛为主诉；恶心、呕吐9例；血便3例；2例伴有轻度腹膜炎症状。11例均通过介入取栓治疗，成功的取出栓子，有8例留置导管溶栓，7例血栓溶解，余4例支架治疗。本组11例中9例患者治愈；2例有效，介入治疗后，腹痛减轻，仍有局限性腹膜刺激征，转外科行肠切除治愈。11例患者从就诊到明确诊断接受治疗的时间间隔是3～46h。

1.2 治疗方法简介

常规行seldinger股动脉穿刺，选择性行腹腔动脉（celiac artery,ca）及肠系膜上动脉（sma）造影，了解梗阻部位、范围。应用长动脉鞘（optimed公司）吸栓，取栓时一次性给予肝素6250u,而后600～1000u/h持续泵入；动脉造影显示肠系膜上动脉纤细或痉挛，可经动脉导管给予罂粟碱30～60mg/h。8例留置溶栓导管溶栓，7例溶通，4例行血管成形术（pta）及金属支架置入术。留置溶栓导管期间，经导管给予尿激酶12.5万u/h持续泵入，经静脉给肝素600～1000u/h。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 生命体征的观察与监测

本组1例术前血压降至70/50mmhg，经抗休克治疗好转回升。肠粘膜细胞对缺血缺氧十分敏感，2～3h即可开始出现肠管坏死。[4]严密观察患者血压、脉搏、神志、尿量，每15min观察一次，注意患者有无肠管因大量炎性渗液进入腹腔而引起的面色苍白、脉搏细速、血压下降等早期休克现象，及时采取措施。

2.1.2 腹部体征的观察

本组7例腹痛使用解痉剂山莨菪碱10mg肌注无缓解；3例使用镇痛剂强痛定100mg肌注略缓解。9例出现腹泻，3例血便。smae发病表现为突然剧烈腹痛，持续性，位于脐周和上腹部，甚至后背疼痛，药物难以控制，早期查体腹肌软、轻压痛、无机紧张。

发病7小时后因肠坏死而腹痛减轻，但此时多出现腹膜刺激征及休克症状。[4]该病早期腹部体征与腹部疼痛程度不成正比，临床护理过程中尤其注意观察。

2.1.3 合并症的观察

对于本组5例有心脏病既往史的病人，持续剧烈的疼痛可诱发心脏病的发作，给予持续心电、血压、心率、氧饱和度检测，在应用血管扩张剂时，严格控制药物的输入速度、浓度。遵医嘱应用药物控制高血压病人血压及糖尿病病人血糖。

2.2 术后护理

2.2.1 与活动

穿刺肢体伸直制动24h，局部加压包扎。本组8例留置溶栓导管的病人，穿刺肢体轻度屈曲外展，卧床至拔管后24h。卧床期间每隔1～2h给予患者翻身按摩受压皮肤，并指导患者非穿刺肢体主动的屈跨、屈膝、足踝关节的运动以及穿刺肢体足踝关节的背伸、屈跖运动。本组11例患者无压创及下肢静脉血栓形成。

2.2.2 营养与饮食指导

本组8例留置溶栓导管患者，及其他患者确定肠管无坏死前，均给予留置胃肠减压，以缓解腹胀情况，在此期间给予患者完全肠道外营养（tpn）。肠蠕动恢复，拔除胃管后，给予患者流质饮食，少量多餐原则。3天后改为半流质饮食，指导患者进食高热量、高维生素、低脂饮食，如：米粥、山药泥等，保护肠道粘膜，减轻腹泻。

2.2.3 抗凝溶栓治疗的护理

本组11例均外周静脉给予肝素600～1000u/h（24～72h）。本组8例留置溶栓导管患者，经导管给予尿激酶12.5万u/h（48～72h）。4例肠系膜上动脉分支纤细或痉挛者经导管给予罂粟碱30mg/h。抗凝溶栓期间，每4h检测1次活化部分凝血活酶（aptt），维持aptt在正常值的1.5～2倍。并观察患者穿刺点有无渗血，皮肤粘膜有无出血点，有无牙龈出血，便血。

2.2.4 术后并发症的观察与护理

肠坏死的患者术后仍有持续性腹痛并伴有腹膜炎症状；术后血栓复发患者一般术后3～4d出现腹痛，症状与术前相似。本组2例术后有局限性腹膜炎症状，转外科手术治疗。本组9例患者术后伴有腹泻，为肠管严重缺血、缺氧导致组织损害和功能紊乱所致[5]，可达每日10余次，3周后逐渐缓解；观察患者大便次数、量、性质、颜色，及时通知医生，遵医嘱用药并补充体液。

2.3 出院指导

指导患者3月内仍少量多餐，并始终坚持低脂饮食。患者出院后口服华法令6～12月，每隔2周检测1次凝血酶原活动度（a）、国际标准比率（inr），结果控制在a(30～40%)、inr(1.6～2.4)。之后改服阿司匹林，终生服用。服药期间，教会患者观察牙龈、皮肤、黏膜及大便有无出血，遇到腹痛等状况及时就诊。

参 考 文 献

[1]safioleas mc, moulakakis kg, papavassiliou vg, etal. a cute mesenteric is chaemia, a highly lethal disease with a devastating outcome [j]. vasa,2006,35(5):106～111.

[2]李晓阳，张德凤，苗振立.急性肠系膜血管闭塞症的综合治疗[j]. 中国普通外科杂志，2008，12（6）：474～475.

[3]李选，欧阳强，萧湘生.介入取栓术治疗急性肠系膜上动脉栓塞临床研究[j].介入放射学杂志，2006，15：206～207.

[4]汪忠镐，张福先主编. 血管外科手术并发症的预防与处理. 第四版. 科学技术文献出版社, 2005. 351.

[5]张德凤，耿春君，朱敦玉.肠系膜上动脉栓塞手术患者的护理[j]. 护理杂志， 2008，20（1）：61～62.