护理风险原因分析与管理

【摘要】护理风险是在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。一旦发生,就会给患者及其家属的生活和工作带来不良的影响,也给当事者造成巨大的精神负担,影响医院经济效益和社会效益。通过分析护理风险发生的原因,采取护理风险管理的方法降低护理风险的发生率,如加强护士法律意识,建立护理风险管理组织规范护理行为等,是当前临床护理工作者所承担的艰巨任务。

【关键词】护理风险;原因;风险管理

【中图分类号】R254【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0089-02

医疗行业是一个高风险高技术性的行业,而护理工作又是临床一线工作,不可避免的,护理风险事故时有发生。护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性[1]。随着人们法律意识和自我保护意识的提高,以及新的《医疗事故处理条例》的实施,使通过护理风险管理来降低护理风险发生率成为目前临床护理工作者丞待解决的问题。利用科学系统的方法分析护理风险产生的原因,提出有效的管理和防范策略以减少,避免护理风险的发生。防患于未然,是医院利用较低的成本,避免风险事件的发生,获得较大的经济利益和社会利益的有效方法。

1 护理风险发生的原因分析

按照事件发生是否由护士本身引起,将护理风险发生的原因分为直接原因和间接原因[1],直接原因是指护理风险由护士本身引起,间接原因是指风险事故由医院环境或其他部门引起。某院2006 年1 月～2007 年6 月各护理单元呈报的145 件护理风险事。件分析数据显示[1]由直接原因引起的护理风险事件占77.48%,间接原因引起的占22.52%。

1.1 直接原因引起的风险事件。

1.1.1 护士工作责任心不强、服务质量差规章制度执行不严,没有严格执行查对制度或违反技术操作规程,出现各种错误,包括医嘱处理错误或遗漏,执行治疗护理出错;刺激性药物输注时渗漏,引起局部组织损伤,输液时液体内有絮状物或橡皮屑,特殊药物应用时剂量不准确;护士态度不端正,工作疏忽大意、敷衍了事,延误治疗或抢救时机;缺乏临床经验及正确判断能力 ,对各种抢救技巧技能掌握不好、操作生疏、相关知识缺乏宣教失误等;

1.1.2 给药错误:主要发生的原因是护士在执行医嘱和操作的时候没有认真执行“三查”“八对”制度;操作过程中存在有定势心理,缺乏与医生的沟通;药品混装,没有实行药品规范管理,使外包装,剂型相似的药品拿错用错;没有正确意识到本职业的高风险性,存在漠视和侥幸心理;护士职业素质不达标,没有较高的药品用法用量等常识;医嘱转抄、核对及执行等操作步骤较多,较杂乱。

1.1.3 病情观察缺陷:对病人的病情了解不够,不注意倾听病人的主观感受;过分依赖机器显示数据,临床经验不足,存在思维定势,缺乏对疾病变化的预见性,对病人病情不能做出正确评估,处理不当;工作较繁杂,护理巡视次数不够。

1.1.4 沟通欠缺:整体护理得不到充分的实施,单纯的因执行医嘱而操作,缺乏与患者及其家属的沟通,态度冷漠,言语不当,没有尽到相关的告知义务,使得相关护理管理制度和健康教育不能顺利进行,病人没有掌握疾病相关知识和注意事项。

1.1.5 管理制度不健全:管理者缺乏科学管理知识和经验,风险意识淡漠导致质量管理不佳,不仅是发生纠纷和事故的主要原因,也是对病人安全的最大威胁[2]。目前管理中存在最普遍的问题是岗位设置不合理,护士配备不足,与工作量不成正比。临床护士长期处于高度紧张疲惫状态,护士严格遵循常规制度工作的人力、精力得不到保障 ,少数护士由于过度疲劳,身心疲惫,产生厌烦心理,工作状态不佳;基础护理落实率低,一些工作流程被简化 ,使得护理服务质量下降,病人的认同感下降。另外,诊疗技术的不断更新和危重病人的增加,使护理工作的难度加大。其次,管理不科学,风险事件处理不当。管理者对风险事件,不去找原因以防范类似的事件发生,只是一味地重罚、追究当事人的过失和责任,其结果一是造成人心惶惶,加重护士的压力,二是不能创造良好的工作环境,为了免于受罚,护士相互推卸责任,不利于内部团结和发扬团队精神, 三是会导致护士为了避免出错,能少做就决不多做,工作的主动性和责任感下降。

1.1.6 其他:由于在收集病人资料过程中的信息来源不同,致医、护对病人的病情记录不相符,医嘱开具时间与护士执行时间不相符,医护间对护理级别的界定不一,滥用口头医嘱过后补漏,病人病情变化时医护应答不及时[3];标本错误,随着医疗技术检验水平的提高,需要由护士采集的标本较以前多,就很有可能在核对,采集,分送过程中的某一环节出现差错;投诉,主要是因为护士自身的态度和言语不当引起;人员管理制度不健全,随着医院人事制度改革的深化,合同制护士大量增加,实习护士,新毕业生,进修护士流动加大,使得护理职业的多种规章制度未能得到有效实施,可能导致风险事件发生而不能落实到具体的人员上[4]。

1.2 间接原因引起的风险事件。

1.2.1 药物性因素 用药不当,药物配伍不当都可能给患者带来伤害,造成药源性疾病,造成不良后果。

1.2.2 医院环境及基础设施安全隐患护理设施不安全是发生最多的风险事件,还有保安问题、皮肤损伤、摔伤以及环境污染和交通问题。如医疗护理仪器维护、检修是否及时,设备状态是否完好,一次性物品的质量、消毒液及消毒灭菌设施的安全度有无保障,供电、供氧情况及食品有无污染,洗手间的扶手、呼叫系统、通风状况及热水器的性能情况,病房地板干净和平滑与否、光线、噪音、病人使用的物品拿用是否方便。在医院系统中,医疗设备运行及医疗服务室一个动态过程,所有人员的操作都存在风险,如果管理者疏忽大意,要求不严,管理不当,对护理工作中的不安全因素缺乏预见性,未及时采取措施或措施不当,不仅给患者带来损害,也给医务人员带来危害。

1.2.3 患者和社会因素:病人的病情严重、特殊、复杂或目前人类对该疾病的无能为力,当因病人或家属的相关知识有限,又对医护人员有过高的期望时,往往会误认为是医疗护理行为不当或医疗措施不得力而引起纠纷。病人心理不良,在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机,如没有及时得到护理人员的有效心理支持易产生纠纷,可视为病人自身的风险因素;另一方面,公众对医院的关注逐渐增加,新闻媒体热衷于对医疗纠纷的报道,又由于某些媒体工作者医学知识欠缺,导致报道的片面性,诱发病人对医护人员产生信任危机,甚至激化医患矛盾。

2 护理风险事件管理

护理风险管理是一种管理程序,是对现有的和潜在的护理风险的识别,评价和处理,以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害和经济损失。实际上是把发生护理风险事件后的消极处理变为护理风险事件前的积极预防[5]

2.1 护理风险管理程序。

2.1.1 护理风险的识别:护理风险识别[6]就是指我们根据《医疗事故处理条例》相关的文件,对现有的临床资料及未发生的潜在风险进行全面系统的分析的过程。护理风险识别考研通过三种方法进行。第一种,就以往已经发生的风险事件临床资料进行全过程分析,归纳总结发生风险事件的高危科室,高危时段及高危人群,据调查[7],高危科室分布于外科,内科,产科,急诊科。高危时段一般是交接班时,夜班时。高危人群是指低年资护士,轮转护士,进修护士和护生,需对上述环节进行重点预防;第二种,就潜在的风险事件进行流程分析,确定发生护理风险的高危环节,加强质量控制;第三种,调查及报告表,大多数医院的管理制度中,护理风险事件的发生通常与个人和科室的奖金绩效挂钩,就可能导致有的科室漏报隐瞒部分已发生的风险事件,但就如法律的作用是预防犯罪而不是惩罚犯罪一样,相关规章制度的制定是预防不安全事件的发生,因此,要鼓励工作者积极填写调查及报告表,确保风险事故识别的全面性。

2.1.2 护理风险的评价 护理风险评价是对已发生的或潜在的风险事件进行危险程度,发生可能性,发生概率,损失程度及危害程度的量度分析和描述[8]。风险评价一般运用概率论和数理统计方法来完成,其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率风险损失概率分布特征的重要指标,一般频率、幅度小的损失标准差小,频率低、幅度大的损失标准差大[8].通过护理风险评价,使管理者有效加强重点环节的管理,利用有限的人力物力资源最大限度提高医院效益。

2.1.3 护理风险的处理 是对护理风险事故进行了识别和评价的基础上,针对具体的问题提出处理的意见和措施,对于潜在危险,可以进行风险预防,了解护理风险的现状,风险发生的规律和特点,加强护理风险教育,护理风险预案的制定和演习等;对于已经发生的护理风险事件,就采用风险处置方法,李亚洁、张立颖等将风险处置方法分为风险滞留和风险转移,医疗机构将风险事件产生的损失和责任自我承担和消化,称为风险滞留;将风险责任转移给其他机构,如保险公司或是整个医疗行业机构,称为风险转移。另外,还包括相关管理者所做的法律应付准备,妥善保管,按要求封存患者相关资料,因此,就要求护士在日常工作中,严格要求自己,规范护理文件的书写,不得杜撰,涂改和漏记。

2.2 护理风险防范策略。

2.2.1 建立理想的风险管理环境 要养成严谨的护理工作作风,日常工作中互相监督,互相指导,要克服冷漠,轻视,侥幸等应对风险事件的不良心理;建立护理风险事件预案,指导护士正确识别工作中可能存在的风险及发生时应该采取的紧急措施[10],提供护士的心理安全保障,减少高危风险的发生和风险发生时,最大限度减少病人的伤害和医院的损失,保障护士自身和病人的安全。

2.2.2 设立护理风险管理小组由护理部组织临床经验较丰富的科室护士长设立风险管理小组,定期到各临床科室对护理操作,护理记录及护理环境进行检查,纠正和规范各环节的不足和差错;根据调查表和科室风险事件报告,精确地对具体风险事件进行识别和评价,总结出高危事件,高危环节和高危人群,重点管理,并制定院内统一标准操作手册,由各科护士长带领学习,保证落实;管理小组要建立直线式信息反应系统,对发生的护理风险事件要做出快速反应,妥善处理,最大程度减轻事件对患者及当事人的影响[3]。

2.2.3 完善护理风险管理制度护理部根据《医疗事故处理条例》,制定符合医院具体情况的相关规定制度,如《病区安全管理制度》,《病区药品管理制度》,《节假日护理安全制度》,《护理安全责任制制度》等[4]。目的在于:第一,为整个医院的护理管理提供统一的标准,将细化,具体化的制度体现在各种护理工作中,约束护士的行为;第二,在发生护理风险事件后的处理环节上,有法可依,有据可循,指导风险事件处理工作的顺利进行。

2.2.4 加强教育由护理部或各科室定期进行教育培训,特别是高危人群的培训,培训内容包括护士对自身的认识,法律的认识和对风险事件的识别和防范等,护士自身的认识是指护士通过对自己性格和能力的分析是否适应现在的工作岗位,如粗心,情绪化等心理素 质是不适应护士的工作需求的,是需要改进的,除此之外,作为一名临床护士,还需要有相关科室常见病的病理生理和药理等学科的基本知识。对法律的认识是指要在对我国普通法的了解基础上,熟悉《医疗事故处理条例》的相关内容,掌握自己的权利和义务,并由此对在自己的职责范围内,哪些事件,哪些环节容易出现护理风险,做到心中有数,有效预防。

2.2.5 规范护理行为护理工作是一项特殊,繁琐的工作,现在许多护士的工作趋于机械化,加之繁重的工作任务,不规范的护理行为的发生难以避免,因此,要提倡整体护理,其优点在于:第一,充分了解病人的一般情况,疾病和心理状态等特征,准确记录病情,及时发现病情变化,有效减少护理风险的发生;第二,建立良好的护患关系,提升自身的职业道德感和同情心,自觉规范护理操作。除此之外,还可以定期进行护理技能操作培训和考核,并根据考核是否合格,适当与个人的绩效奖金挂钩,勉励大家积极主动的熟练各项操作。

3 小结

护理风险存在于护理工作的每一个环节,除上述内容外,还有许多未知的危险相关因素,因为护理工作的特殊性,侵入性和局限性,护理风险不可避免,但是并不意味着护理风险防不胜防,最重要的是,本着白衣天使的使命,努力提高自身的职业素质,全方位为病人着想,才能有效的将消极处理变为积极预防。

参考文献

[1] 张秀华 胡 霞 .临床护理风险原因分析与管理对策[J]. 当代医学,2008,143(6):117

[2] 陈梅芳朱丹.全面认识临床护理风险原因以增强医疗安全[J].现代护理.2006,12(19):1781

[3] 付菊.护理风险原因分析及防范措施的探讨[J].中国医药指南.2008,6(22):146

[4] 刘会领.护理风险相关因素和防范措施[J].当代护士,2008,(12):9

[5] 苗青. 风险管理在护理领域中的应用[J].兵团医学,2005,(02):63

[6] 缪薇菁. 护理风险管理的研究进展[J] .中华护理杂志,2007,42(9):830

[7] 李晓惠 邹晓清. 临床护理风险事件分析与对策[J].2005,40(5):375

[8] 孙玫 杨翠芳. 护理风险管理概述[J].中国卫生质量管理,2006,(02):28

[9] 李亚洁张立颖李瑛.李利 风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志,2004,39(12):918

[10] 朱春梅 高丽珍 方雪梅.加强人力资源管理,提高护理服务质量[J].护理管理杂志,2006,6(19):25

作者单位:650031 昆明市妇幼保健院