临床路径管理与信息化

【摘 要】临床路径（Clinical pathway）是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序的临床治疗综合模式，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。本文阐述了手工模式下临床路径在医院开展过程中面临的问题和临床路径信息化的必要性，研究了与医院信息系统整合的临床路径信息化方法，实现了对传统诊疗流程进行了优化改进、规范了诊疗行为、提高医疗质量、节省患者医疗费用的目的，供大家讨论、参考。

【关键词】临床路径 信息化管理

一、概述

临床路径（Clinical pathway）是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序的临床治疗综合模式，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。它将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化，并根据住院天数设计表格，使患者从入院到出院都依此模式接受诊疗，提高医疗资源的有效利用，从而达到既保证医疗质量，又降低医疗成本，患者还可得到人性化服务的目的。临床路径被认为是医疗规范化管理中一种最有效的质量效益型医疗管理模式。随着卫生部公立医院改革不断深入，作为改革核心内容之一的临床路径，兼顾医疗质量管理和效率管理两大职能，在卫生部大力推动下，正在全国各地试点医院开展。

二、临床路径信息化的目的和意义

手工模式下的临床路径在医院开展过程中面临问题不可忽视，在很大程度上制约着临床路径的应用和推广，具体表现在以下几个方面：

（一）增加了医护人员的负担

由于临床路径的执行记录采用书面方式，使得医护人员在完成每天正常的医疗护理工作外，还要对临床路径的执行情况进行记录、对出现的各种变异进行分析处理、并需要人为判断和选择适合病人病情的路径方案，增加了工作负担。而且对于已经建立HIS系统的医院，临床路径表单手工执行后，还需医护人员在HIS系统中录入药品及治疗相关费用信息，重复性的劳动使得医护人员对临床路径实施的热情大减。

（二）治疗信息的完整性和质量无法保证

病人在临床路径执行过程中的信息是多而杂的，从入经到出经的每一阶段都会产生一系列的信息，这些信息很难用手工的方式全部记录下来，即便是记录下来的部分往往也是杂乱无章的，无法进行充分的有效利用。

（三）临床路径的执行情况无法实时监控

手工模式下的临床路径表单受到时间和空间的限制，监管部门无法实时对病人费用、变异情况、阶段评估等数据进行有效的监控。医生执行路径时随意性也比较大，使得临床路径的执行质量得不到保障，同时也无法对检查过度或检查不足、漏诊、漏治等现象进行实时监控。

（四）信息不能及时交互共享

手工模式下临床路径产生的信息，无法及时与医院其它信息系统共享，其它信息系统的信息也不能为临床路径所用，导致“信息孤岛”。因此，临床路径的开展要与医院信息化建设相结合，服务于临床诊疗工作，建设基于医院信息系统的临床路径信息系统，与医院各信息系统联接，促进信息交互共享。用信息化手段进一步提高临床路径管理效率，提高工作效率，减轻医护人员工作负担，改善临床医疗质量，合理控制费用，提高患者的满意度。

三、临床路径信息系统的设计

（一）临床路径信息系统的基本架构

临床路径信息系统并不是一个独立的系统，它基于医院原来完善的临床信息系统，依赖于医护工作站、电子病历、门诊、住院、手术麻醉、技诊、PACS、检验、药房等信息系统的支持，可以说是嵌入到住院医护工作站的一组功能模块。 临床路径信息系统通过表单规范医护人员每天的诊疗、医嘱、护理、病情变异记录等医疗活动；为疾病、诊疗、服务项目、病房、医护人员，提供路径模板配置功能；通过可配置的校验规则对执行情况进行路径验证、变异验证；提供与电子病历、医嘱系统进行数据交互的接口；提供多种统计分析功能。

（二）临床路径信息系统的基本流程

临床路径是对常规医疗进行标准化处理，通过对常规医疗细化分析，以治疗时间为横轴、诊疗过程为纵轴，将患者每天的病情信息有序排列起来，医生按住院日对患者开展相应的诊疗项目。患者入院后，HIS系统根据入院诊断自动判断是否进入病区的临床路径管理，如是则自动作为临床路径患者（入径）并采用临床路径管理功能，如否则进入常规治疗流程。由于患者每天病情发展不同，临床路径执行过程中，需要进行变异验证，如果没有发生变异则继续执行临床路径标准医嘱和书写病历，并在达到标准住院日时出院；如果发生变异则填写变异原因并判断是否需要修改医嘱后继续执行临床路径，或跳出路径进行个案处理。同时每个时程执行完毕后将对治疗效果分析评估，对于达到治疗效果的患者将继续执行下一时程直至出院，对于没达到治疗效果的患者需改变路径或跳出路径进行个案处理。

（三）临床路径信息系统的主要功能

1.临床路径维护管理

临床路径的维护包括临床路径病种及相应标准维护、临床路径表单维护，可根据卫生部下发的22个专业112个病种的临床路径设定内容。

2.临床路径执行功能

临床路径的执行功能包括出入径判断、出院判断、医嘱按时间轴执行、病历书写、路径表单填写、变异管理等。

（1）临床路径出入径判断、出院判断。通过与医护工作站、电子病历中诊断信息的匹配，提醒并控制进入路径。准入后添加患者临床路径，应用执行该路径。因医、患或服务性原因导致诊疗路径和诊疗效果发生偏差时，可退出路径并提交变异情况记录。当使用“出院”、“转科”等功能时，自动退出路径。

（2）临床路径表单填写功能。临床路径表单的信息包括患者基本信息（患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、出院日期、标准住院日）、临床诊断信息、诊疗工作信息、医嘱类信息、护理工作信息、医生护士签名、变异情况等。

（3）临床路径变异管理。变异管理是对变异情况的记录，包括病情变异记录和除标准病情变异的其它记录，是决定是否退出路径的申请依据。

（4）临床路径提醒功能。临床路径信息系统对于存在提醒记录的路径患者，在该患者任何医嘱处理时弹出提示。提醒的内容包括必选诊疗工作未录入状态、超出计划日期而未执行的诊疗工作、结果异常需复查等。

（5）临床路径统计分析功能。统计分析功能是对各种临床路径信息进行分析处理，为管理决策提供依据。其功能包括临床路径执行情况分析、费用统计分析、住院天数统计分析、药品使用情况统计分析、变异统计分析等。

（6）临床路径质量监控功能。临床路径质量监控功能提供实时的质量控制管理，包括医嘱质量控制、病历质量控制、用药监控、路径执行监控、时限监控、变异分析与控制等。

四、总结

临床路径充分体现了以病人为中心的治疗原则，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊端，但目前在我国医疗机构的应用尚处于初级阶段，而关于临床路径信息化管理的研究也没有成熟的经验可供借鉴。本文介绍的临床路径信息系统作为我院信息系统的一部分已经开始在我院应用于临床，实现临床路径与医院信息系统的初步整合，实现了对传统诊疗流程进行了优化改进、规范了诊疗行为、提高了医疗质量、节省了患者医疗费用的目的，可供大家讨论、参考。随着国家医改政策的强力驱动，临床路径推广力度的加强会不断推进临床路径信息系统的完善和发展，怎样全面整合医院信息系统，形成真正以病人为中心的整个医疗、护理过程的完整路径，也是医院信息化建设和临床路径管理需要深入研究的课题。

参考文献：

[1] 董军，李军，周亚春等.临床信息系统设计与应用[J].《中国卫生质量管理》，2007.

[2]王玉凤.基于J2EE的临床路径信息系统设计与实现[J].《中国数字医学》，2010.10

[4]，周秉欣，莫远明.基于COM方式的临床路径系统设计与实现[J].《中国数字医学》

作者简介：

陈鹏毅，男，汉，辽宁人、1969.11――，本科，内蒙古乌兰浩特市人民医院高级工程师，研究方向：计算机科学应用。